重癥肌無(wú)力

      重癥肌無(wú)力的有效治療方法
      環(huán)磷酰胺
      環(huán)磷酰胺1000mg稀釋于生理鹽水500ml中靜滴，每5～7天1次，也可每天用100～150mg長(zhǎng)時(shí)間服用。大劑量間歇沖擊主要抑制體液免疫，小劑量主要抑制細(xì)胞免疫。沖擊療法療效快，副作用小。Perez等發(fā)現(xiàn)總量越大、療程越長(zhǎng)，其療效越好?？偭?gt;10g則90%有效;≥30g100%有效。療程達(dá)33個(gè)月可使100%的患者達(dá)完全緩解且無(wú)復(fù)發(fā)，這說(shuō)明記憶T細(xì)胞也受到了抑制。該法常見(jiàn)的副作用有惡心、嘔吐、厭食、脫發(fā)、骨痛、出血性膀胱炎、骨髓抑制和肝損害等。每次沖擊前均應(yīng)查血象，若白細(xì)胞<4×109/L或血小板<60×109/L應(yīng)暫停沖擊。一旦發(fā)現(xiàn)持續(xù)性血尿或肝功不良亦應(yīng)停用。環(huán)磷酰胺療法適用于激素療法無(wú)效、療效極差或無(wú)法耐受的MG病人，對(duì)伴胸腺腫瘤的MG患者療效更佳。
      胸腺切除術(shù)
      該手術(shù)可除去MG患者產(chǎn)生自身免疫反應(yīng)的始動(dòng)抗原，減少具有免疫活性的T淋巴細(xì)胞的生成，降低抗AchR抗體的合成，現(xiàn)今認(rèn)為是治療MG最根本的方法。小兒眼肌型對(duì)激素反應(yīng)良好，一般可不手術(shù)，成人眼肌型手術(shù)效果不如全身型。手術(shù)方法現(xiàn)今多采用經(jīng)胸骨縱切的廣泛胸腺切除術(shù)，把全部胸腺及周圍的淋巴組織徹底清掃干凈。手術(shù)有效率達(dá)70%～90%，隨著術(shù)后時(shí)間的延長(zhǎng)其緩解率逐年增高，3年達(dá)65%，6年達(dá)80%，若手術(shù)前后并用激素療法，術(shù)后3年的緩解率達(dá)100%，女性優(yōu)于男性，病情越輕，病程越短手術(shù)效果越好。對(duì)伴胸腺瘤的MG患者以往許多文獻(xiàn)均強(qiáng)調(diào)盡早手術(shù)切除，但近年來(lái)發(fā)現(xiàn)手術(shù)切除胸腺瘤有許多缺點(diǎn)：①術(shù)后抗體增多、病情惡化者屢見(jiàn)不鮮，惡化期長(zhǎng)達(dá)3年之久。②術(shù)后發(fā)生危象的機(jī)會(huì)增多，高達(dá)33%～52%。③術(shù)中死亡也時(shí)有發(fā)生，國(guó)外報(bào)道手術(shù)死亡率為4.9%。④術(shù)后遠(yuǎn)期效果并不理想。10年生存率僅為20%～48%。因此，近年來(lái)對(duì)伴胸腺瘤的MG患者，特別是尚處于Ⅰ期和Ⅱ期的良性胸腺瘤患者應(yīng)盡可能采用非手術(shù)的保守療法。而對(duì)伴有浸潤(rùn)型(Ⅲ、Ⅳ期)胸腺瘤的MG患者應(yīng)手術(shù)治療，術(shù)前用免疫抑制療法把病情控制到最佳狀態(tài)時(shí)再做手術(shù)，術(shù)后繼續(xù)給予類固醇療法，化學(xué)療法和放射療法等，這樣會(huì)使術(shù)后危象明顯減少，死亡率減低。我們?cè)鴪?bào)告用這種胸腺切除術(shù)并激素、化療、放療等聯(lián)合治療52例伴胸腺瘤的MG病人，術(shù)后經(jīng)11～20年的長(zhǎng)期隨訪，遠(yuǎn)期有效率為88.5%，病死率為11.5%。在46例遠(yuǎn)期存活者中8例獲得完全緩解(15.4%)，29例獲得藥物緩解(55.8%)，9例明顯改善(17.3%)。5年存活率86.4%，10年存活率33.3%。提示這種聯(lián)合療法遠(yuǎn)期療效良好，該法對(duì)降低術(shù)后病死率和提高緩解率有重要作用。作為胸外科醫(yī)生不應(yīng)只管開(kāi)刀，而應(yīng)在術(shù)前和術(shù)后與神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生緊密配合，這樣才能提高有效率，降低死亡率。另外，最近我們研究發(fā)現(xiàn)只用非手術(shù)的綜合性免疫抑制療法(激素、放療、化療)治療84例伴胸腺瘤的MG病人，經(jīng)1～21年的長(zhǎng)期隨訪，遠(yuǎn)期有效率為86.9%，病死率13.1%。在存活的73例中完全緩解31例(36.9%)，藥物緩解37例(44%)，明顯改善5例(6%)。5年存活率76.47%，10年存活率54.5%。由此可見(jiàn)，非手術(shù)的免疫抑制聯(lián)合療法從遠(yuǎn)期存活率和存活質(zhì)量來(lái)看并不亞于手術(shù)療法，這是一個(gè)新的發(fā)現(xiàn)。
      胸腺放療
      胸腺對(duì)放射線的敏感性較高。胸腺放療可抑制胸腺的免疫功能，使血中T細(xì)胞和B細(xì)胞降低、抗AchR抗體減少，使胸腺萎縮。近年來(lái)有人報(bào)道放射療法能殺傷記憶細(xì)胞，消除記憶應(yīng)答反應(yīng)。采用的方法是鈷60或直線加速器胸腺放療，每日200cGy，總量5000cGy。有效率達(dá)89.4%，開(kāi)始改善的時(shí)間較晚，大多數(shù)在放療后1～4年。對(duì)伴胸腺瘤者作放射治療同樣有效。我們用激素與胸腺放療的20例伴胸腺瘤的肌無(wú)力患者，經(jīng)2～16年的長(zhǎng)期隨訪，10年存活率達(dá)77%，10年內(nèi)病死率為23%，與國(guó)外報(bào)道的手術(shù)療法的10年病死率(22%)相比無(wú)顯著差異。為避免放射性肺炎的發(fā)生，對(duì)60歲以上的老年患者總量盡可能不超過(guò)5200cGy，在放療的同時(shí)不要并用化療。
      血漿置換
      血漿置換可清除血漿中的抗AchR抗體、補(bǔ)體及免疫復(fù)合物等。取全血，分離出血漿，除掉，再將血細(xì)胞和置換液一起輸回，每小時(shí)可交換1000ml，每次可交換2000ml左右。隔天換1次，3～4次為1療程，有效率達(dá)94%，多在開(kāi)始治療后1～2周改善，可好轉(zhuǎn)數(shù)周至數(shù)月。交換后抗體下降，以后又緩慢上升，癥狀也逐漸復(fù)發(fā)。血漿置換適用于危象的搶救，不適于常規(guī)治療。這不僅因?yàn)樗M(fèi)用昂貴，而且療效短暫，副作用較大。日本196個(gè)單位1005例進(jìn)行血漿置換的患者中出現(xiàn)惡寒及發(fā)熱106例(10.3%)、低血壓112例(10.9%)、低蛋白血癥89例(8.6%)、低巨球蛋白血癥65例(6.3%)、蕁麻疹等過(guò)敏反應(yīng)70例(6.8%)、惡心或嘔吐37例(3.6%)、溶血及非A非B型肝炎各28例(2.7%)、血小板減少27例(2.6%)。其中嚴(yán)重副反應(yīng)29例(2.9%)，死亡3例(0.3%)。Aufeuvre也報(bào)告在1033例進(jìn)行血漿置換的患者中并發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥33例(3.2%)，死亡7例(0.68%)。33例肺部(如肺栓塞)和心血管意外(如心肌梗死，心力衰竭等)并發(fā)癥最多，分別為16例和12例。盡管這些嚴(yán)重的并發(fā)癥并不太多，僅3%左右，因嚴(yán)重并發(fā)癥致死者更為少見(jiàn)，僅為3‰～6.8‰,但在血漿交換前必須把這些可能發(fā)生的致死性意外如實(shí)告訴病人家屬，同意后方可進(jìn)行。若能開(kāi)展免疫吸附療法，即采用有親和性的吸附材料將MG病人血中的AchR抗體等致病物質(zhì)特異性的清除后再自血回輸，這無(wú)疑是一種安全、有效和廉價(jià)的免疫療法，對(duì)MG的治療有良好的發(fā)展前景。
      換血療法
      最近發(fā)現(xiàn)向MG患者的血漿中添加健康人T細(xì)胞可抑制抗AchR抗體的產(chǎn)生，說(shuō)明健康人血中的TS細(xì)胞具有良好的抑制免疫反應(yīng)的功能，而MG患者的TS細(xì)胞功能低下。有人將健康人T細(xì)胞培養(yǎng)液的上清液加入MG患者血中也有抑制免疫的作用，說(shuō)明這種上清液中有一種抑制因子存在，由此可見(jiàn)，給肌無(wú)力患者輸入健康人的新鮮血液或血漿是大有好處的，因?yàn)樗鼈兙哂幸种飘a(chǎn)生抗AchR抗體的作用。每次可輸入新鮮血300～400ml,每周2次。為避免血細(xì)胞過(guò)多，輸血前可采用等量放血的方法。若能將患有致病作用的血漿及白細(xì)胞除掉而將紅細(xì)胞回輸，改換全血療法為換白細(xì)胞及血漿療法其效果可能更好。
      γ-球蛋白療法
      靜注γ-球蛋白(國(guó)產(chǎn)稱蓉生靜丙)可在AchR的位點(diǎn)上取代AchR抗體而保護(hù)AchR免遭抗體的損害，大劑量免疫球蛋白的靜脈輸入還可抑制AchR抗體的合成，因而使肌無(wú)力癥狀迅速改善，文獻(xiàn)報(bào)道開(kāi)始改善的時(shí)間在治療后3.6±2.7天，而8.6±4.6天可獲得最大改善，持續(xù)改善時(shí)間達(dá)52±37天。常用劑量為0.2～0.4/kg/d，靜注，每天1次，5天為1療程。本法療效肯定，且迅速出現(xiàn)效果，適合于危象的搶救，但缺點(diǎn)是費(fèi)用昂貴，除可發(fā)生紅斑、蕁麻疹、心動(dòng)過(guò)速、高粘血癥、寒戰(zhàn)、發(fā)熱及休克等副作用外，最近文獻(xiàn)報(bào)道還可發(fā)生一些少而嚴(yán)重的副作用，如腦栓塞、無(wú)菌性腦膜炎、急性腎功能衰竭、肺栓塞、急性脊髓損害癥狀、急性心肌梗死及心臟驟停、視網(wǎng)膜壞死和癲癇發(fā)作等。雖然這些副作用的發(fā)生率較低，但對(duì)高齡、高粘血癥及原有心、腦血管病的患者應(yīng)慎用為宜。
      禁用藥物
      在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)許多藥物都能引起MG癥狀加重，甚至惡化而引起危象。此類藥物有：(1)抗生素類：鏈霉素、卡那霉素、慶大霉素、新霉素、四環(huán)素、潔霉素、氨芐青霉素、妥布霉素、多粘菌素B和多粘菌素E等。而至今尚未發(fā)現(xiàn)能加重MG的有：青霉素、氯霉素、紅霉素、竹桃霉素、螺旋霉素、萬(wàn)古霉素和頭孢類抗生素(如先鋒霉素等)。(2)心血管藥：利多卡因、奎尼丁、普魯卡因酰胺、心得安、心得平、美多心安、氨酰心安、異搏停、咪噻芬、緩脈靈等。(3)抗癲癇藥：苯妥英鈉、乙琥胺、三甲雙酮等。(4)抗精神病藥：碳酸鋰、苯乙肼、氯丙嗪、氯硝安定、安定(特別是注射劑)。(5)麻醉藥：?jiǎn)岱?、氯仿、箭毒、乙醚。若因手術(shù)必須麻醉時(shí)可選用氟烷、氧化亞氮、環(huán)丙烷、琥珀膽堿等。(6)其他藥：青霉胺、氯奎、奎寧、氯化膽堿和肉堿等。只要病情允許，應(yīng)盡量不用能使MG加重的藥物。
      總之，MG是一種可治之癥，又是難治之癥。只要盡早診斷，恰當(dāng)處理，絕大多數(shù)病人是可以改善的，而且至少有半數(shù)以上的患者經(jīng)規(guī)范、系統(tǒng)治療后，可以達(dá)到生活自理、正常工作的完全緩解或藥物緩解狀態(tài)，甚至可多年不復(fù)發(fā)。