隱睪手術(shù)難不難

      病情分析：
       [病因] 胎兒生長過程中，睪丸自腹膜后腰部下降，于7～9個月時降入陰囊，出生時未下降者，亦多在出生后短期內(nèi)降入陰囊。睪丸于下降途中可停留于腹膜后、腹股溝管或陰囊入口，據(jù)統(tǒng)計腹內(nèi)隱睪占8%，腹股溝管內(nèi)占72%，陰囊上方占20%。睪丸下降不全可能與下列因素有關(guān)：①胚胎期將睪丸向下牽引的索狀引帶異?；蛉比纾G丸便不能自腰部下降至陰囊；②先天性睪丸發(fā)育不全，使睪丸對促性腺激素不敏感，失去激素對睪丸下降的動力作用；③下丘腦產(chǎn)生的黃體生成素釋放激素(LHRH)使腦下垂體分泌LH和卵泡刺激素(FSH)，作用于胎兒睪丸的Leydig細(xì)胞產(chǎn)生睪丸酮，如下丘腦-腦下垂體-睪丸的內(nèi)分泌軸異常，由于缺乏足量的促性腺激素，亦可影響睪丸下降的動力作用。
       隱睪或睪丸下降不全在未成熟兒中占9.2～30%，在成熟兒中占3.4～5.8%，胎兒的鞘狀突在睪丸之前進(jìn)入腹股溝管，因此睪丸未降者常并發(fā)腹股溝疝，據(jù)報告隱睪患者約50%并發(fā)腹股溝斜疝。
      指導(dǎo)意見：
      [診斷] 腹股溝疝合并隱睪者臨床診斷并不困難。凡男性腹股溝疝患者就診時均應(yīng)檢查有無合并隱睪，一般取屈腿坐位檢查較準(zhǔn)確。
       隱睪約半數(shù)發(fā)生在右側(cè)，雙側(cè)者占10～20%，陰囊一側(cè)或雙側(cè)較小，觸診時陰囊內(nèi)無睪丸，但在腹股溝區(qū)常可摸到隱睪，輕輕向陰囊推動，可了解隱睪的活動程度。
       合并隱睪者應(yīng)與異位睪丸或回縮睪丸相區(qū)別。隱睪者是睪丸根本從未下降或者僅下降到了較正常為高的水平，它可以在腹膜后，腹股溝管內(nèi)，或者正在外環(huán)口處，其精索一般較正常為短。異位睪丸則已出外環(huán)，但停留在一個異常的位置上，如恥骨上、股部或會陰部的皮下組織中，其精索一般有足夠的長度，通過手術(shù)大都能較容易地將睪丸放到陰囊內(nèi)。至于回縮睪丸大多數(shù)見于兒童，只是由于提睪肌的強(qiáng)烈收縮，才把睪丸暫時提到陰囊的上部或腹股溝管中，隨著年齡的增長，睪丸一般都能回復(fù)到陰囊內(nèi)。
       [治療] 基于日后對生育、睪丸惡變、扭轉(zhuǎn)以及精神因素的影響，合并隱睪者均應(yīng)早期治療。由于嬰兒隱睪與先天性斜疝均有自愈可能，故可暫時觀察以及內(nèi)分泌治療，如隱睪不能自行下降，則需手術(shù)治療。最近研究表明位于腹內(nèi)的睪丸因受體溫的影響，一歲以后就可出現(xiàn)組織學(xué)變化，主要是曲細(xì)精管萎縮，若為雙側(cè)將會喪失生育能力，亦可有男性內(nèi)分泌不足的現(xiàn)象；而斜疝患兒一歲后幾無自愈希望，佩戴疝帶又屬禁忌，因此作者認(rèn)為腹股溝疝合并隱睪者宜在1～2歲間行手術(shù)治療。手術(shù)治療原則為游離松解精索，修復(fù)并存疝囊，把睪丸固定于陰囊內(nèi)。傳統(tǒng)的手術(shù)方法通常有兩種：
       1.Gross氏一期手術(shù)法：
       (1)顯露睪丸 按腹股溝疝手術(shù)切口切開腹股溝管，如為腹股溝管內(nèi)型隱睪，可在腹股溝管內(nèi)，即在疝囊的后外側(cè)找到睪丸；如腹股溝管內(nèi)未發(fā)現(xiàn)睪丸，則應(yīng)切開內(nèi)環(huán)，在內(nèi)環(huán)的深面腹膜外尋找。
       (2)松解精索 切斷睪丸引帶，鉗住其近側(cè)斷端以牽引，同時充分向外上方切開腹內(nèi)斜肌并小心分離疝囊，以免傷及睪丸。近端部分向上分離至內(nèi)環(huán)處予以高位結(jié)扎疝囊頸部，多余部分的囊壁可以切除。
       此時精索已被松解，但若尚無足夠長度，還不能無張力地將睪丸送入陰囊內(nèi)，則應(yīng)繼續(xù)游離精索。切開腹股溝管底的腹橫筋膜并切斷腹壁下動脈，用小拉鉤放在內(nèi)環(huán)內(nèi)將腹膜向上向內(nèi)牽開，就可以看到精索動、靜脈向上行，而輸精管則繞過內(nèi)環(huán)向下，在膀胱后伸入精索。先游離輸精管直至膀胱后，甚至可到達(dá)精囊，如其長度仍不能容許睪丸自然地回復(fù)到陰囊內(nèi)，可以切開內(nèi)環(huán)內(nèi)側(cè)的腹橫筋膜，這樣輸精管可以從內(nèi)側(cè)位置直入陰囊。由于距離已大為縮短，一般不會再限制睪丸的自然復(fù)位。然后游離精索血管、將睪丸輕向下拉，使精索血管看得更加清楚，就可以在腹膜后把它小心游離出。通常自內(nèi)環(huán)向上游離約12～15cm，就能允許睪丸毫不緊張地復(fù)位于陰囊內(nèi)。
       (3)擴(kuò)大陰囊 在精索游離至足夠的長度后，接著就可擴(kuò)大陰囊使之能容納睪丸，一般從手術(shù)切口用手指經(jīng)皮下環(huán)伸入陰經(jīng)內(nèi)，慢慢地用力擴(kuò)張陰囊皮膚，就可以使它擴(kuò)大至—定的容積。
       (4)睪丸復(fù)位固定 用一根可吸收腸線穿過睪丸的下極，或者穿過睪丸的固有膜，這根線不予結(jié)扎，而把它的二頭分別用針自內(nèi)向外地穿過陰囊底的皮膚，注意勿將精索扭轉(zhuǎn)，睪丸上的引線用膠布固定在大腿內(nèi)側(cè)，一周后睪丸已與陰囊間有粘連，即可拆去牽引線。亦有人將這兩個牽引線頭在陰囊皮膚的外面相互結(jié)扎在一小塊紗布墊上，以后不必拆線，其可以自然吸收脫落。
       (5)重建腹股溝管 先縫合切開的腹橫筋膜，注意應(yīng)該讓精索自腹股溝管的下內(nèi)方引出，這就需要把腹橫筋膜的外側(cè)和上面完全縫合，使新建成的“內(nèi)環(huán)”幾乎就位于恥骨棘的外側(cè)，正對著“外環(huán)”的后面。據(jù)Gross的經(jīng)驗，這樣做法不致因腹股溝管失去了它原有的斜行特征而在該處發(fā)生直疝。
      間斷縫合腹外斜肌腱膜，重建外環(huán)。
      若系合并雙側(cè)隱睪者，宜分側(cè)先后手術(shù)，不必同期施行。
      2.Thorek二期手術(shù)法：
      如果陰囊較小，則睪丸復(fù)位固定手術(shù)可分期進(jìn)行。
       (1)第一期手術(shù) 切除疝囊、高位結(jié)扎疝囊頸部、游離睪丸，松解、延伸精索，修補(bǔ)腹股溝管與上法完全相似。
       切開陰囊的底部皮膚和筋膜，把睪丸拖出陰囊外，在同例大腿的內(nèi)側(cè)皮膚上作一個和陰囊皮膚切口等大的切口，直達(dá)深筋膜。注意這個切口應(yīng)靠近陰囊切口，且和它在同一水平。把睪丸從陰囊底部切口拖出后用縫線縫固在大腿深筋膜上，使它埋在大腿的切口中，隨后把陰囊的切口與人腿內(nèi)側(cè)的切口用絲線間斷縫合。這樣陰囊和睪丸都固定在大腿上，而精索則在經(jīng)常的牽引中，隨著時間的延長，精索將不再有回縮的可能。切口愈合后，病人可照?；顒?。
       (2)第二期手術(shù) 6個月后，將陰囊與大腿愈合處切開，分離睪丸，復(fù)位于陰囊內(nèi)，再分別縫合大腿及陰囊的切口。
       這種方法雖較復(fù)雜、費(fèi)時，但療效可靠，睪丸回縮的機(jī)會極少。
       近年來亦有人對傳統(tǒng)的睪丸復(fù)位固定手術(shù)方法進(jìn)行改進(jìn)，即切開陰囊底部皮膚和肉膜，在皮膚和肉膜之間潛行分離，擴(kuò)大間隙，將睪丸拖至肉膜與皮膚之間隙，在肉膜切口兩端各縫合1～2針，防止睪丸回縮，但要注意勿使精索受壓，最后縫合陰囊皮膚。據(jù)報告此種方法簡便實用且有效。