室性早搏4年偶發(fā),劇烈活動(dòng)或激動(dòng)后有心前區(qū)不適 ,無(wú) 以往的

      偶有早博，沒(méi)有什么事，不必?fù)?dān)心，注意適當(dāng)運(yùn)動(dòng)。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。
      

      室性早搏 治療 )
      室性早搏（或室性期前收縮）是臨床上非常常見(jiàn)的心律失常，其發(fā)生人群相當(dāng)廣泛，包括正常健康人群和各種心臟病患者。室性早搏的臨床癥狀有很大的變異性，從無(wú)癥狀，輕微心悸不適，到早搏觸發(fā)惡性室性心律失常致暈厥或黑矇，且其臨床癥狀與預(yù)后并無(wú)平行關(guān)系。正常健康人群以及各種不同心臟病患者的室性早搏，其臨床預(yù)后各不相同。因此臨床醫(yī)生在處理室性早搏時(shí)，必須立足于病人本身，即什么樣的早搏需要處理，怎樣去規(guī)范化處理，怎樣客觀地去評(píng)估治療效果是十分重要的。
      一、流行病學(xué)資料
      室性早搏的發(fā)生率直接與檢測(cè)方法和研究人群有關(guān)。普通靜息心電圖正常健康人群的室性早搏檢出率為5%[1,2]，而24小時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)室性早搏的檢出率為50%[3,4]。室性早搏的發(fā)生與年齡的增長(zhǎng)有一定的關(guān)系，這種增長(zhǎng)關(guān)系和與心血管疾病無(wú)關(guān)[1,4,5]。在冠心病患者，室性早搏的發(fā)生取決于病變的嚴(yán)重程度，在急性心肌梗死發(fā)生后的48小時(shí)內(nèi)，室性早搏的發(fā)生率為90%[6]，而在以后的一個(gè)月內(nèi)下降至16%，此后一年內(nèi)室性早搏的發(fā)生率約6.8%[7,8]。
      動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)時(shí)發(fā)現(xiàn)，室性早搏的發(fā)生與左心功能有關(guān)。左室射血分?jǐn)?shù)進(jìn)行性下降時(shí)，室性早搏和短陣性室性心動(dòng)過(guò)速的發(fā)生率均增加[9]。對(duì)冠心病病人動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)時(shí)發(fā)現(xiàn)，室性早搏的發(fā)生率為5%，而當(dāng)射血分?jǐn)?shù)低于40%時(shí)，室性早搏和短陣性室性心動(dòng)過(guò)速的發(fā)生率升至15%[5]。
      高血壓伴左室肥厚的病人在無(wú)心功能不全時(shí)，室性早搏和短陣性室性心動(dòng)過(guò)速的發(fā)生率為2%～10%，風(fēng)濕性心臟病無(wú)心功能不全時(shí)發(fā)生率為7%[10,11,12]。特發(fā)性肥厚性心肌病患者，上述心律失常的發(fā)生率為17～28%，且短陣性室性心動(dòng)過(guò)速更常見(jiàn)[10,13,14,15]。臨床觀察還發(fā)現(xiàn)，其發(fā)生率與肺毛細(xì)血管嵌壓及流出道梗阻的程度無(wú)關(guān)，而與室間隔肥厚的程度有關(guān)[14,16,17]。
      室性早搏在擴(kuò)張性心肌病的病人中更為常見(jiàn)。幾乎所有擴(kuò)張性心肌病患者均有室性早搏，且一半患者有短陣性室性心動(dòng)過(guò)速[10,18,19,20]。這些心律失常發(fā)生的頻繁程度隨疾病的進(jìn)展而增高。有些臨床因素可增加這些心律失常的發(fā)生，包括心功能不全、心肌局部組織的纖維化、異常的室壁張力、增高的交感神經(jīng)張力和電解質(zhì)紊亂。
      瓣膜性心臟病而心功能正常的病人室性早搏并不常見(jiàn)。最容易合并室性早搏的瓣膜病是二尖瓣脫垂，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)頻繁和復(fù)雜類(lèi)型的室性早搏的發(fā)生率為43%～56%[21]，機(jī)制可能包括乳頭肌的異常張力，腱索增厚而導(dǎo)致心內(nèi)膜的機(jī)械性激惹，血兒茶酚胺的異常增高和復(fù)極的異常。
      先天性心臟病室性早搏的發(fā)生常與缺損性病變或外科手術(shù)的修補(bǔ)有關(guān)。在合并有心功能不全時(shí)常會(huì)出現(xiàn)室性早搏，法樂(lè)氏四聯(lián)征矯正術(shù)后也常出現(xiàn)頻繁的室性早搏[22]。
      室性早搏的發(fā)生有較大的晝夜變異，一般上午比夜間更多見(jiàn)，因此需記錄24小時(shí)的心電圖，才可真正了解室性早搏的頻繁程度。室性早搏在每24小時(shí)或每小時(shí)的頻繁程度是各不相同的。因此，以此用來(lái)作室性心律失常的危險(xiǎn)度分層及判斷抗心律失常藥物治療效果是有限的。此時(shí)需做更長(zhǎng)時(shí)間的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)[23,24,25]。
      二、臨床表現(xiàn)
      室性早搏最常見(jiàn)的癥狀是心悸。這主要由于早搏后的心搏增強(qiáng)和早搏后的代償間歇引起。有時(shí)患者會(huì)有心前區(qū)重?fù)舾屑邦^暈等感覺(jué)。心悸往往使患者產(chǎn)生焦慮，而焦慮又可使兒茶酚胺增加，使室性早搏更為頻繁，這就產(chǎn)生了惡性循環(huán)。如果室性早搏觸發(fā)其它快速性心律失常則可出現(xiàn)黑矇及暈厥癥狀。
      三、預(yù)后
      室性早搏的預(yù)后取決于早搏出現(xiàn)的類(lèi)型、是否觸發(fā)快速性心律失常及患者器質(zhì)性心臟病的嚴(yán)重程度，在不同的人群其預(yù)后是不一樣的。
      1．正常健康人群
      絕大多數(shù)正常健康人群的室性早搏不增加猝死的發(fā)生率，其預(yù)后是良好的[9,28]。即使在老年人結(jié)果也是如此。
      2．非缺血性心臟擴(kuò)大
      一般來(lái)說(shuō)，特發(fā)性或其它非缺血性因素所致的擴(kuò)張性心肌病本身就有一定的猝死發(fā)生率和心源性死亡發(fā)生率。其每年的總死亡率有報(bào)道高達(dá)40%～50%[19,29,30]，但尚無(wú)證據(jù)表明，室性早搏包括短陣室性心動(dòng)過(guò)速能直接增加此類(lèi)患者的死亡率，盡管兩者之間有一定的相關(guān)性[18,19,29,30,31]。一般認(rèn)為，此類(lèi)患者死亡主要與疾病本身有關(guān)。
      3．心肌肥厚
      左心室肥厚有較高的室性早搏發(fā)生率，但左室肥厚本身是猝死的高危因素，因此高血壓伴左心室肥厚的死亡率明顯高于高血壓不伴左心室肥厚者。Franmingham研究[32]表明，心血管疾病伴左心室肥厚者其死亡率是左室正常者的8倍，而心電圖復(fù)極異常前者是后者的2倍。這一關(guān)系獨(dú)立于心肌缺血因素以外[33]。左心室肥厚患者其室性早搏的發(fā)生率高于無(wú)左室肥厚者，但其比例關(guān)系遠(yuǎn)不及上述死亡率之間的關(guān)系，說(shuō)明左室肥厚的高死亡率與室性早搏只有部分關(guān)系。
      4．冠心病
      短陣室性心動(dòng)過(guò)速和頻繁室性早搏對(duì)冠心病患者預(yù)后的影響取決于心律失常在疾病過(guò)程中出現(xiàn)的時(shí)間。以往認(rèn)為，急性心肌梗死發(fā)生后24～48小時(shí)內(nèi)的短陣性室性心動(dòng)過(guò)速并不影響急性期及長(zhǎng)期預(yù)后[34,35]。新近研究表明[36]，心梗后13小時(shí)或更長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)的短陣性室性心動(dòng)過(guò)速對(duì)預(yù)后有影響。急性心梗后一月內(nèi)發(fā)生短陣性室性心動(dòng)過(guò)速的患者，其猝死發(fā)生率是無(wú)短陣性室性心動(dòng)過(guò)速患者的2倍多。在溶栓藥問(wèn)世前，頻繁室性早搏和短陣性室性心動(dòng)過(guò)速被認(rèn)為是心臟總死亡率和心源性猝死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其3年累計(jì)死亡率分別是33%和15%[37]。心梗后3個(gè)月至1年內(nèi)發(fā)生短陣性室性心動(dòng)過(guò)速也能增加總體死亡率。雖然總體結(jié)果如此，但心肌梗死急性期出現(xiàn)頻繁室性早搏和短陣性室性心動(dòng)過(guò)速的猝死發(fā)生率并不明顯增加，這進(jìn)一步提示該心律失常的發(fā)生是總體心功能的反映，而不是發(fā)生惡性心律失常事件的標(biāo)志。
      大型臨床試驗(yàn)的結(jié)果在溶栓藥問(wèn)世前后是大體一致的。GISSI-2的結(jié)果[8]顯示溶栓后短陣性室性心動(dòng)過(guò)速的發(fā)生率為6.8%，心梗后6個(gè)月的隨訪資料提示，經(jīng)單變量分析其猝死發(fā)生率是明顯增加的，但經(jīng)多變量分析后，頻繁和復(fù)雜類(lèi)型室性早搏是一危險(xiǎn)因素，而短陣性室性心動(dòng)過(guò)速對(duì)預(yù)后無(wú)影響。
      四、治療
      室性早搏的治療涉及兩個(gè)主要問(wèn)題，即改善癥狀和改善患者的長(zhǎng)期預(yù)后，因?yàn)樗兄委煷胧?duì)這兩個(gè)結(jié)果的影響并不是平行的。
      1．緩解癥狀
      對(duì)室性早搏和短陣性室性心動(dòng)過(guò)速患者治療的第一步是判斷有無(wú)心律失常的相關(guān)癥狀。如果明確有心律失常相關(guān)的嚴(yán)重癥狀、不管有無(wú)器質(zhì)性心臟病或何種器質(zhì)性心臟病，給予適當(dāng)治療改善患者的癥狀是必須的，盡管該治療不一定增加患者的存活率。臨床上并沒(méi)有專門(mén)的抗心律失常藥物特異地用來(lái)治療有癥狀的室性早搏或短陣性室性心動(dòng)過(guò)速。Ⅰ類(lèi)及Ⅱ類(lèi)藥物、β受體阻滯劑和鈣拮抗劑各有不同的成功率。由于上述心律失常的癥狀大多是輕微的，應(yīng)首先將心律失常的本質(zhì)告訴患者，解除其焦慮狀態(tài)，同時(shí)告訴患者藥物治療有可能出現(xiàn)的負(fù)作用，不首先應(yīng)用抗心律失常藥物治療，除非該治療能明確地改善生活質(zhì)量。對(duì)確有癥狀需要治療的患者，一般首先應(yīng)用β受體阻滯劑或鈣拮抗劑。在器質(zhì)性心臟病患者，尤其是伴心功能不全者，由于Ⅰ類(lèi)抗心律失常藥物能增加患者的死亡率，此時(shí)常選用胺碘酮。
      對(duì)于起源于右室流出道的頻繁室性早搏和短陣性室性心動(dòng)過(guò)速，β受體阻滯劑的有效率為50%。胺碘酮、普羅帕酮及鈣拮抗劑的有效率相對(duì)較低[38,39]。這類(lèi)患者由于心律失常頻繁發(fā)作，其藥物效果可以通過(guò)動(dòng)態(tài)心電圖或電生理檢查結(jié)果來(lái)判斷。如果這類(lèi)患者對(duì)β受體阻滯劑和鈣拮抗劑的治療不敏感，則應(yīng)予電生理檢查和導(dǎo)管射頻消融。導(dǎo)管消融這類(lèi)心律失常風(fēng)險(xiǎn)很小，成功率在80%以上。
      2．預(yù)防心源性猝死
      對(duì)于器質(zhì)性心臟病患者伴頻繁室性早搏或短陣室性心動(dòng)過(guò)速，其治療的目的是預(yù)防心源性猝死的發(fā)生。此時(shí)，醫(yī)生治療的重點(diǎn)是預(yù)防猝死的發(fā)生而不是治療室性早搏或短陣性室性心動(dòng)過(guò)速本身，因?yàn)檫@種心律失常并不是致命性的，因此治療基礎(chǔ)心臟病本身或治療觸發(fā)室性心動(dòng)過(guò)速的機(jī)制比治療室性早搏或短陣性室性心動(dòng)過(guò)速更為重要。
      1） 充血性心力衰竭：CHF-STAT[40]和GESICA[41]是兩個(gè)充血性心衰患者預(yù)防性使用抗心律失常藥物的大型臨床實(shí)驗(yàn)。由于兩者入選患者的構(gòu)成比不一樣，其實(shí)驗(yàn)結(jié)果有差異。但綜合分析提示，冠心病伴心功能不全者，預(yù)防性服用胺碘酮并不降低心源性猝死，而非冠心病患者伴心功能不全，預(yù)防性服用胺碘酮可降低患者的猝死發(fā)生率。13個(gè)有關(guān)胺碘酮的臨床試驗(yàn)，包括6553個(gè)患者經(jīng)薈萃分析發(fā)現(xiàn)[42]，胺碘酮可使心功能不全患者的總體死亡率下降13%，而心律失常性死亡和猝死下降29%，且胺碘酮的作用并不受射血分?jǐn)?shù)、心功能及是否存在無(wú)癥狀性的心律失常等因素影響。另一項(xiàng)覆蓋15個(gè)臨床試驗(yàn)[43]，包括5864個(gè)患者的薈萃分析報(bào)道了類(lèi)似的結(jié)果，且提示入選前有室性異位心律者比無(wú)室性異位心律者更受益。在胺碘酮治療期間必須注意其副作用的發(fā)生。最常見(jiàn)的副作用是甲狀腺機(jī)能減退（約5.9%），其次是肺間質(zhì)纖維化（1%）。
      2） 心肌肥厚：心肌肥厚伴室性早搏的抗心律失常治療尚無(wú)大型臨床試驗(yàn)的結(jié)果。但由于室性早搏并不直接增加心肌肥厚的總體死亡率和猝死發(fā)生率。因此預(yù)防性使用抗心律失常藥物尚無(wú)必要，但確有癥狀者應(yīng)予以相應(yīng)的藥物治療。
      3） 冠心病和心肌梗死：心肌梗死近期出現(xiàn)室性早搏或短陣性室性心動(dòng)過(guò)速，其藥物治療的目的在于降低心源性猝死的發(fā)生率。CAST試驗(yàn)[44]的入選患者均在2年內(nèi)有心肌梗死病史，Holter檢測(cè)發(fā)現(xiàn)其每小時(shí)的室性早搏次數(shù)在6次以上，約20%的患者有短陣性室性心動(dòng)過(guò)速。隨機(jī)分成治療組和安慰劑組，治療組服用英卡安、氟卡安或莫雷西嗪，結(jié)果顯示治療組隨訪10個(gè)月的猝死發(fā)生率是4.5%，而安慰劑組僅為1.2%。總體死亡率在治療組也按相應(yīng)的比例升高，且有短陣性室性心動(dòng)過(guò)速的患者猝死發(fā)生率高于無(wú)短陣性室性心動(dòng)過(guò)速者，短陣性室性心動(dòng)過(guò)速多的患者猝死發(fā)生率高于短陣性室性心動(dòng)過(guò)速少的患者。而安慰劑組卻無(wú)差別。此結(jié)果使CAST試驗(yàn)被迫提前終止。改良后的CASTⅡ試驗(yàn)[45]，選用藥物是莫雷西嗪，其結(jié)果與CAST實(shí)驗(yàn)相似。
      另有兩項(xiàng)試驗(yàn)是有關(guān)胺碘酮治療梗死后室性心律失常的。EMIAT試驗(yàn)[46]的入選者是近期心梗患者，其射血分?jǐn)?shù)≤40%，心電監(jiān)測(cè)無(wú)室性異位心律。CAMIAT試驗(yàn)[47]的入選者為近期心?；颊?，其室性早搏的發(fā)生率在10次/小時(shí)左右或有短陣性室性心動(dòng)過(guò)速，而射血分?jǐn)?shù)不作為入選參考值。兩試驗(yàn)的結(jié)果顯示，胺碘酮不降低總體死亡率，但卻降低心源性猝死的發(fā)生率。因此，胺碘酮對(duì)這一類(lèi)患者，由于能降低猝死發(fā)生率，同時(shí)對(duì)其它的心律失常也有抑制作用，且對(duì)總體死亡率無(wú)負(fù)性影響，是一相對(duì)安全、有效的藥物。
      兩個(gè)有關(guān)急性心肌梗死胺碘酮抗心律失常試驗(yàn)的薈萃分析顯示了相類(lèi)似的結(jié)果[42,43]。其中之一包括8個(gè)臨床試驗(yàn)，5000以上的病人，結(jié)果顯示服用胺碘酮的有效性不受左室射血分?jǐn)?shù)、心功能狀態(tài)及是否Holter檢測(cè)到心律失常的影響。另一分析包括了15個(gè)臨床實(shí)驗(yàn)，5864個(gè)患者，胺碘酮治療降低總體死亡率、心源性死亡發(fā)生率及猝死發(fā)生率分別為21%、21%和38%，且在入選時(shí)已有心律失常發(fā)生的人群其死亡率的降低幅度最大。
      3．處理原則
      治療室性早搏依賴于是否有心律失常相關(guān)的癥狀及是否有器質(zhì)性心臟病。對(duì)確有癥狀而無(wú)器質(zhì)性心臟病者首先應(yīng)予心理治療，心理治療無(wú)效者予以藥物治療，β受體阻滯劑和鈣拮抗劑由于負(fù)作用較小而作為最常用的一線藥物，其治療主要目的在于減輕癥狀，而不是早搏的完全控制。如上述藥物治療無(wú)效可干脆放棄藥物治療。對(duì)于少數(shù)起源于特殊部位的早搏（如右室流處道），在一線藥物治療無(wú)效時(shí)可考慮射頻消融治療。無(wú)癥狀且無(wú)器質(zhì)性心臟病患者的室性早搏及短陣性室性心動(dòng)過(guò)速根本無(wú)需治療。擴(kuò)張性心肌病患者的室性早搏及短陣性室性心動(dòng)過(guò)速，因藥物治療并不降低總體死亡率及猝死發(fā)生率，在無(wú)癥狀時(shí)也無(wú)需藥物治療。但如確有癥狀，應(yīng)采用上述緩解癥狀的治療原則。
      心肌肥厚時(shí)，短陣性室性心動(dòng)過(guò)速對(duì)預(yù)測(cè)猝死的發(fā)生有一定的意義，但其陽(yáng)性預(yù)測(cè)率較低，且藥物治療并不能降低猝死發(fā)生率。因此在心室肥厚伴頻繁室性早搏及短陣性室性心動(dòng)過(guò)速時(shí)，治療仍以改善癥狀為主。
      冠心病伴明顯心功能不全者出現(xiàn)頻繁或復(fù)雜的室性早搏以及短陣性室性心動(dòng)過(guò)速，其猝死的危險(xiǎn)性是較大的。此時(shí)應(yīng)首先處理心肌缺血，包括藥物和非藥物措施。如糾正心肌缺血后心律失常仍然存在，則必須評(píng)價(jià)心功能。若射血分?jǐn)?shù)≥40%，則無(wú)需進(jìn)一步治療;若射血分?jǐn)?shù)＜40%，則需作電生理檢查指導(dǎo)治療。電生理檢查誘發(fā)出持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速，予以安置植入型心內(nèi)復(fù)律除顫器（ICD）治療。未誘發(fā)出持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速者予以藥物治療。β受體阻滯劑和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）能降低總體死亡率，在無(wú)禁忌癥時(shí)都應(yīng)使用。對(duì)于這類(lèi)患者，胺碘酮也是一安全有效的藥物。
      輕度心功能不全伴室性早搏及短陣性室性心動(dòng)過(guò)速，其治療重點(diǎn)在于改善心功能，抗心律失常治療同無(wú)器質(zhì)性心臟病患者。嚴(yán)重心功能不全伴上述心律失常且未排除缺血性心臟病，胺碘酮治療可改善患者的長(zhǎng)期預(yù)后。