胸膜炎,肺結(jié)核剛檢查出來 一下,如果不堅持治療的后果是什么

      您好，結(jié)核病是由結(jié)核桿菌引起的一種慢性、全身性的傳染病。小兒結(jié)核病以原發(fā)型肺結(jié)核最常見，嚴重病例可引起血行播散發(fā)生粟粒型結(jié)核或結(jié)核性腦膜炎，后者是結(jié)核病引起死亡的主要原因。許多成人結(jié)核病是在兒童時期受感染的基礎(chǔ)上發(fā)展而成。自從推廣卡介苗接種以來，其發(fā)病率已明顯降低?！静∫蚝桶l(fā)病機制】 結(jié)核桿菌屬分枝桿菌，染色具有抗酸性。對人具有致病性的主要是人型和牛型結(jié)核桿菌。結(jié)核桿菌含有類脂質(zhì)、蛋白質(zhì)和多糖體，結(jié)核蛋白質(zhì)能使機體致敏，產(chǎn)生變態(tài)反應，引起疾病。結(jié)核類脂質(zhì)對細菌具有保護性，使其對酸、堿、消毒劑的耐受力較強。冰凍 1年半仍保持活力，經(jīng)65oC3O分鐘才能滅活，痰液內(nèi)結(jié)核菌用5％石炭酸或20％漂白粉須經(jīng)24小時處理才被殺滅。 小兒對結(jié)核菌及其代謝產(chǎn)物具有較高的敏感性，機體初次感染結(jié)核菌4～8周后，通過致敏的T淋巴細胞產(chǎn)生遲發(fā)型變態(tài)反應，此時如用結(jié)核菌素做皮膚試驗可出現(xiàn)陽性反應，同時產(chǎn)生一些變態(tài)反應性表現(xiàn)（如皰疹性結(jié)膜炎等）。在發(fā)生變態(tài)反應同時獲得一定免疫力。免疫力能將結(jié)核菌殺滅或使病灶局限。若免疫力較強，感染的結(jié)核菌毒力較弱，可不發(fā)病。若小兒免疫力低下或感染了毒力較強的結(jié)核菌則可致病。在結(jié)核的發(fā)病中，變態(tài)反應的強弱起重要作用。變態(tài)反應弱時如細胞免疫缺陷病，則結(jié)核病發(fā)病較多，病情較重，死亡率高。變態(tài)反應中等強度，病變局限。如病灶內(nèi)結(jié)核菌多、毒力大，變態(tài)反應過分強烈時，表現(xiàn)為干酪壞死或結(jié)核播散?！玖餍胁W】 開放性肺結(jié)核病人是主要傳染源。呼吸道為主要傳播途徑。如飲用未經(jīng)消毒的牛奶或污染了結(jié)核菌的其它食物可引起消化道傳播，經(jīng)皮膚或胎盤傳染者極少?！据o助檢查】1．結(jié)核菌素試驗可測定受試者是否感染過結(jié)核桿菌。 （1）試驗方法：常用的抗原制品有兩種，即舊結(jié)核菌素（old tuberculin，OT）和結(jié)核菌純蛋白衍化物（prtein purified derivative， PPD）， PPD不像OT含有培養(yǎng)基成分，可避免由它造成的假陽性反應，用PPD做結(jié)核菌素試驗結(jié)果恒定。一般用1：2000 OT稀釋液0．lml或PPD制品0．lml（每0．lml內(nèi)含結(jié)核菌素5單位）注入左前臂掌側(cè)中下1/3交界處皮內(nèi)，使之形成直徑6～10mm的皮丘。48～72/小時觀測反應結(jié)果。如為陰性，可逐漸增加濃度復試，一般1： 100 OT仍陰性，可除外結(jié)核感染。若患兒有皰疹性結(jié)膜炎、結(jié)節(jié)性紅斑或一過性多發(fā)性結(jié)核過敏性關(guān)節(jié)炎，宜從1：10 000 OT稀釋液開始，防局部過度反應及可能引起的內(nèi)部病灶反應。 （2）結(jié)果判斷：以局部硬結(jié)的毫米數(shù)表示，先寫橫徑，后寫縱徑，取兩者的平均值來判斷反應強度。如硬結(jié)平均直徑不足5mm為“-”， 5～9mm為“＋”， 10～20mm為“++”，20mm以上為“卅”；除硬結(jié)外還出現(xiàn)水泡、潰瘍、淋巴管炎為“++++。后兩者為強陽性反應。記錄時均應測硬結(jié)直徑，標記其實際數(shù)值而不以符號表示。 （3）臨床意義 1）陽性反映：①曾接種過卡介苗，人工免疫所致；②兒童無明顯臨床癥狀而呈陽性反應，表示受過結(jié)核感染，但不一定有活動病灶；③3歲以下，尤其是1歲以下小兒，陽性反應多表示體內(nèi)有新的結(jié)核病灶，年齡愈小，活動性結(jié)核可能性愈大；④強陽性反應，表示體內(nèi)有活動性結(jié)核?。虎輧赡曛畠?nèi)由陰轉(zhuǎn)陽，或反應強度從原10mm，且增加的幅度為6mm以上者，表示新近有感染。 2）陰性反應：①未受過結(jié)核感染；②初次感染后4～8周內(nèi)；③機體免疫反應受抑制呈假陰性反應，如重癥結(jié)核病、麻疹等；④技術(shù)誤差或結(jié)核菌素效價不足。2．實驗室檢查 （1）結(jié)核菌：從痰、胃液、腦脊液、漿膜腔液中找到結(jié)核菌是確診的重要手段、采用厚涂片法或熒光染色法陽性率較高。 （2）免疫學診斷及生物學基因診斷：可用酶聯(lián)免疫吸附試驗、聚合酶鏈反應等方法對病人血清、腦脊液、漿膜腔液進行檢測。 （3）血沉：結(jié)核病活動期血沉增快，是判斷結(jié)核病灶是否具有活動性依據(jù)之一。3． X線檢查胸片可檢出結(jié)核病的范圍、性質(zhì)和病灶活動情況。必要時進行斷層或CT檢查。4． 其他如纖維支氣管鏡檢查、淋巴結(jié)活組織檢查、眼底鏡檢查等?！绢A防】 1．隔離 傳染源早期發(fā)現(xiàn)并合理治療結(jié)核茵涂片陽性病人，是預防小兒結(jié)核病的根本措施。尤應對托幼機構(gòu)及小學的教職員工定期體查，及時發(fā)現(xiàn)和隔離傳染源能有效地減少小兒感染結(jié)核的機會。 2．卡介苗接種 卡介苗接種是預防小兒結(jié)核的有效措施。可于新生兒期接種，7歲、12歲各復種1次。 3．預防性服藥 對有下述指征的小兒，可用異煙肼預防性服藥，每日10mg／kg，療程6～12個月、①密切接觸家庭內(nèi)開放性肺結(jié)核者；②3歲以下嬰幼兒未接種卡介苗而結(jié)核菌素試驗陽性者；③結(jié)核菌素試驗新近由陰性轉(zhuǎn)為陽性；④結(jié)核菌素試驗陽性伴結(jié)核中毒癥狀者；⑤結(jié)核菌素試驗陽性，新患麻疹或百日咳小兒；③結(jié)核菌素試驗陽性而需較長時間使用腎上腺皮質(zhì)激素或其他免疫抑制劑者?！局委熢瓌t】 主要是抗結(jié)核治療，其用藥原則是：早期、聯(lián)合、全程、規(guī)律、適量。 1．全效殺菌藥①異煙肼（INH）：為首選藥和必選藥，運用于全身各部位的結(jié)核病。該藥副作用小，周圍神經(jīng)炎可用維生素B6防止；可引起精神興奮，癲癇兒慎用；少數(shù)病人可引起肝細胞性黃疽。②利福平（RFP）：是對耐藥菌感染及短程化療的主要藥物。飯后服或與對氨柳酸、巴比妥類同服減少本藥吸收，故應空腹服用。本藥可致胃腸反應，與INH合用對肝損害增加，偶可引起過敏反應，如發(fā)熱、皮疹等。服該藥時排泄物呈紅色。 2．半效殺菌藥 ①鏈霉素（SM）：低濃度抑菌、高濃度殺菌。該藥對平衡器官及聽力有損害，且是不可逆的。同時靜脈使用右旋糖酐及速尿時，易引起腎功能損害并加重對第八對腦神經(jīng)毒性反應。②比嗪酰胺（PZA）：為短程化療的主要藥物之一，對預防結(jié)核病復發(fā)有特殊作用?？诜孜铡８弊饔檬歉螕p害、胃腸癥狀，少數(shù)有高尿酸血癥等。 3．抑菌藥乙胺丁醇（EMB）：對耐藥的結(jié)核菌同樣有抑菌作用。口服吸收好。副作用為球后視神經(jīng)炎，停藥后可消失，胃腸反應，下肢麻木等。4．化療方案（1）標準療法（表17、2）（2）兩階段療法（表17－2）（3）短程療法：療程 6個月，可選用下列任何一種方案：①2HRZ／4HR；②2SHRZ／4HR；③2EHRZ／4HR；④2HRZ／4H3R3（注：方案中數(shù)字表示月數(shù)，小3表示每周3次，H=INH、R=RFP、Z=PZA、S=SM、E=EMB）。若無PZA，則將療程延長9個月。 表（17-2）各型結(jié)核病抗結(jié)核化療方案化療方案 適用病歷 用藥方案 療程（月） 使用方法 標準療法 輕癥原發(fā)型肺結(jié)核 1、INH+RFP2、INF+EMB 9-12 INH10-20mg/kg·d嚴重結(jié)核開始治療1-2周內(nèi)全日半量靜脈用藥，余量口服。病情好轉(zhuǎn)后改全量口服。 兩段療法 活動性原發(fā)性肺結(jié)核 強化治療1、INH+REP+SM2、INH+RFP+PZA鞏固療法1、INH+RFP2、INH+EMB 2-36-12 RFP 10-15mg/kg·dEMB 15-20mg/kg·dSM 15-20mg/kg·dPZA 120-30mg/kg·d 嚴重結(jié)核?。ㄋ诹Ｐ越Y(jié)核結(jié)核性腦膜炎） 1、強化治療INH+RFP+PZA+SM2、鞏固治療·INH+RFP·INH+EMB 9-12 二、原發(fā)型肺結(jié)核． 原發(fā)型肺結(jié)核（primary pulmonary tuberculosis） 包括原發(fā)綜合征（primarycomplex）與支氣管淋巴結(jié)結(jié)核（tuberculosis of trachebronchial lymphnodes）。為結(jié)核菌初次侵入肺部后的原發(fā)感染，是小兒肺結(jié)核的主要類型。多呈良性經(jīng)過，但亦可進展，導致干酪性肺炎、結(jié)核性胸膜炎等，或惡化血行播散致急性粟粒型結(jié)核或結(jié)核性腦膜炎。【臨床表現(xiàn)】 輕癥可無癥狀，僅體檢作胸部X線檢查時發(fā)現(xiàn)。一般緩慢起病，有低熱、盜汗、納差、疲乏等結(jié)核中毒癥狀，但嬰幼兒及癥狀較重者可以急性高熱起病，2～3周后轉(zhuǎn)為低熱，并有明顯的結(jié)核中毒癥狀。當胸內(nèi)高度腫大的淋巴結(jié)壓迫氣管分叉處時可出現(xiàn)類似百日咳樣痙咳，壓迫支氣管可引起喘鳴，壓迫喉返神經(jīng)引起聲音嘶啞。體檢可見周圍淋巴結(jié)有不同程度腫大，嬰兒可伴肝脾腫大，而肺部體征不明顯。部分患兒可有皰疹性結(jié)膜炎等結(jié)核變態(tài)反應表現(xiàn)。 實驗室及輔助檢查：X線檢查是診斷小兒肺結(jié)核的主要方法。原發(fā)綜合征由肺部原發(fā)病灶、腫大的淋巴結(jié)和兩者相連的發(fā)炎淋巴管組成，X線胸片呈典型啞鈴“雙極影”。因肺內(nèi)原發(fā)灶小或被縱隔掩蓋，X線無法查出，或原發(fā)病灶已吸收，僅遺留局部腫大淋巴結(jié)，故臨床以支氣管淋巴結(jié)結(jié)核多見。X線表現(xiàn)為肺門淋巴結(jié)腫大。邊緣模糊稱炎癥型，邊緣清晰稱結(jié)節(jié)型?！境Ｒ娮o理診斷】1．營養(yǎng)失調(diào)，低于機體需要量 與食欲下降、消耗過多有關(guān)。2．疲乏（fatigue） 與結(jié)核桿菌感染中毒有關(guān)。3．有傳播感染的可能 與呼吸道排出病原體有關(guān)。4．焦慮 與需要長期治療、隔離有關(guān)?！咀o理措施】 1．飲食護理 注意營養(yǎng)，給予高熱量、高蛋白、高維生素、富含鈣質(zhì)的食物，以增強抵抗力，促進機體修復能力，使病灶愈合。指導家長為患兒選擇每天的主、副食品種類和量，盡量提供患兒喜愛的食品．注意食物的制作，以增加食欲。 2．日常生活護理 建立合理的生活制度，保證足夠的睡眠時間，注意室內(nèi)空氣新鮮、陽光充足，適當進行戶外活動?；純撼龊苟?，須做好皮膚護理。小兒呼吸道抵抗力差，嚴防受涼引起上呼吸道感染。避免繼續(xù)與開放性結(jié)核病人接觸，以免重復感染。積極防治各種急性傳染病，如麻疹、百日咳等，防止病情惡化。 3．預防感染的傳播 原發(fā)型肺結(jié)核患兒多數(shù)在家治療護理，對活動性原發(fā)型肺結(jié)核患兒需采取呼吸道隔離措施，對患兒呼吸道的分泌物、餐具、痰杯應進行消毒處理。對小兒原發(fā)型肺結(jié)核力求早診斷、早治療、合理化療。在化療期間應密切觀察藥物的副作用。 4．心理護理 結(jié)核病程長，治療用藥時間長。幼兒常懼怕服藥、打針，擔心受到同齡小朋友的冷遇；年長兒擔心學業(yè)受到影響；家長擔心疾病威脅小兒生命和自身的經(jīng)濟承受力等。護士應多與患兒及家長溝通，了解心理狀態(tài)，介紹病情及用藥情況，使他們消除顧慮，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。三、結(jié)核性腦膜炎 結(jié)核性腦膜炎（tsberculous meningitis）簡稱結(jié)腦，是小兒結(jié)核病中最嚴重的一型。多見于嬰幼兒。病死率及后遺癥發(fā)生率較高?！景l(fā)病機制】 常在結(jié)核原發(fā)感染后1年以內(nèi)，尤其3～6個月內(nèi)，結(jié)核菌經(jīng)血行播散所致，結(jié)腦為全身粟粒型結(jié)核的一部分；少數(shù)由腦內(nèi)結(jié)核病灶破潰引起；極少數(shù)經(jīng)脊柱、中耳或乳突結(jié)核病灶直接蔓延引起。【病理 】結(jié)核菌使軟腦膜呈彌漫性特異性改變，充血、水腫、炎性滲出，并形成許多結(jié)核結(jié)節(jié)，蛛網(wǎng)膜下腔大量炎性滲出物，尤以腦底部最為明顯，易引起顱神經(jīng)損害和腦脊液循環(huán)受阻。腦血管亦呈炎性改變，嚴重者致腦組織缺血軟化出現(xiàn)偏癱?！九R床表現(xiàn)】 多緩慢起病，嬰兒可以驟起高熱、驚厥起病，典型臨床表現(xiàn)分三期： 1．早期（前驅(qū)期） l～2周，患兒性情改變、精神呆滯、喜哭、易怒、睡眠不安等，同時有低熱、嘔吐、便秘，年長兒可訴頭痛。 2．中期（腦膜刺激癥期） 1～2周，因顱內(nèi)高壓出現(xiàn)劇烈頭痛、噴射性嘔吐、嗜睡或驚厥。腦膜刺激征明顯，出現(xiàn)頸強直，克匿格征、布魯金斯基征陽性。巴彬斯基征及劃痕試驗陽性。幼嬰則以前囪飽滿為主。此期還可出現(xiàn)面神經(jīng)、動眼神經(jīng)、外展神經(jīng)癱瘓。部分患兒出現(xiàn)肢體癱瘓。 3．晚期（昏迷期） 1～3周，上述癥狀逐漸加重，有意識源俄、半昏迷進入完全昏迷。頻繁驚厥甚至可呈強直狀態(tài)。極度消瘦，常伴水、鹽代謝紊亂。明顯顱高壓及腦積水時，呼吸不規(guī)則或變慢，嬰兒則前由膨隆，顱縫裂開，頭皮靜脈怒張等。最終可因腦病死亡。 實驗室檢查：腦脊液壓力增高，外觀透明或呈毛玻璃樣，靜置12～24小時后，可有蜘蛛網(wǎng)狀薄膜形成，取之涂片檢查，可查到結(jié)核菌。白細胞總數(shù)（50～500）X 106／L淋巴細胞占0.70-0.80，糖和氯化物含量均降低（為結(jié)腦典型改變），蛋白定量增加。做腦脊液免疫球蛋白測定， IgG、IgA、IgM均增高，以 IgG為顯著。尚可對腦脊液進行聚合酶鏈反應和抗結(jié)核抗體測定。X線胸片見結(jié)核病改變，眼底鏡見脈絡(luò)膜粟粒狀結(jié)核結(jié)節(jié)對確診結(jié)腦很有意義。結(jié)核菌素試驗可呈陰性?！咀o理評估】 1．病史詢問患兒的預防接種史、結(jié)核病接觸史、既往結(jié)核病史及近期急性傳染病史。有無結(jié)核中毒癥狀。有無早期性格改變、嘔吐、消瘦等表現(xiàn)。 2·身心狀況評估患兒生命體征、神志、囪門張力、有無腦膜刺激征及顱神經(jīng)受損。與癱瘓。了解患兒的生活習慣，家長及患兒對治療有無信心。 3．輔助檢查及時了解腦脊液檢查、結(jié)核菌素試驗、X胸片、腦CT掃描等檢查結(jié)果。【常見護理診斷】（一）潛在并發(fā)癥，顱內(nèi)高壓癥 與腦實質(zhì)炎性腫脹、腦脊液分泌增加、回流受阻有關(guān)。（二）營養(yǎng)失調(diào)，低于機體需要量 與攝入不足、消耗增多有關(guān)。（三）有皮膚完整性受損的危險 與長期臥床、排泄物刺激有關(guān)。（四）有感染的危險 與免疫力下降、嘔吐物吸入等有關(guān)。（五）焦慮 與病情危重、預后差有關(guān)?！绢A期目標】1．患兒生命體征能維持正常范圍。2．患兒獲得充分的營養(yǎng)需要。3．家長能敘述褥瘡發(fā)生的原因及預防方法、患兒皮膚完整。4．患兒住院期間無感染表現(xiàn)。5．家屬焦慮心情減輕?！咀o理措施】 1．密切觀察病情變化 如體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、驚厥情況、雙瞳孔大小、尿量等，以便及時采取搶救措施。 2．止驚、改善呼吸功能，維持正常生命體征 ①患兒應絕對臥床休息，保持室內(nèi)安靜，護理操作盡量集中進行，減少對患兒的刺激。②結(jié)腦患兒晚期可因反復驚厥、呼吸衰竭、循環(huán)衰竭而死亡。在驚厥發(fā)作時齒間應置牙墊，防舌咬傷。③有呼吸功能障礙患兒，應保持呼吸道通暢，取側(cè)臥位，以免仰臥舌根后墜堵塞喉頭。解松衣領(lǐng)，及時清除口鼻咽喉分泌物及嘔吐物，防誤吸窒息或發(fā)生吸入性肺炎。④吸氧，必要時用吸痰器或進行人工輔助呼吸。⑤遵醫(yī)囑使用腎上腺皮質(zhì)激素、脫水劑、利尿劑，必要時配合醫(yī)師作好腰椎穿刺或側(cè)腦室引流以減低顱內(nèi)壓。做好術(shù)后護理，腰椎穿刺后去枕平臥4～6小時，以免腦血發(fā)生。③合理使用抗結(jié)核藥物，有效控制顱內(nèi)感染。注意藥物副作用。 3．做好飲食護理，保持水、電解質(zhì)平衡 評估患兒的進食及營養(yǎng)狀況，為患兒提供足夠熱量、蛋白質(zhì)及維生素食物，以增強機體抗病能力。進食宜少量多餐，耐心喂養(yǎng)。對昏迷不能吞咽者，可鼻飼和靜脈輸液，維持水、電解質(zhì)平衡。鼻飼時速度不能過快，以免嘔吐。病情好轉(zhuǎn)，患兒能自行吞咽時，及時停止鼻飼。 4．做好皮膚、粘膜護理，防止褥瘡和繼發(fā)感染 保持床單干燥整潔。大小便后及時更換尿布，清洗臀部。嘔吐后及時清除頸部、耳部殘留的物質(zhì)。昏迷及癱瘓患兒，每2小時翻身、拍背1次。骨突處墊氣墊或軟墊，防長期固定體位、局部血循環(huán)不良，產(chǎn)生褥瘡和墜積性肺炎?；杳匝鄄荒荛]合者，可涂眼膏并用紗布覆蓋，保護角膜。每日清潔口腔2～3次，以免因嘔吐致口腔不潔細菌繁殖。 5．隔離消毒 大部分結(jié)腦患兒伴有肺部結(jié)核病灶，應予以相應的隔離消毒。具體措施見本節(jié)“原發(fā)型肺結(jié)核”。 6．心理護理結(jié)腦病情重、病程長，疾病和治療給患兒帶來不少痛苦。醫(yī)護人員對患兒應和藹可親，關(guān)懷體貼。護理治療操作時動作輕柔，及時解除患兒不適，為其提供生活方面的周到服務(wù)。家長對患兒的預后尤為擔心，護理人員應予以耐心解釋和心理上的支持，克服焦慮心理，密切配合治療護理。 7．家庭護理指導結(jié)腦病程長，治療時間長，病情好轉(zhuǎn)出院后，應給予下述家庭護理指導：（1）要有長期治療的思想準備，堅持全程、合理用藥。（2）做好病情及藥物毒副作用的觀察，定期門診復查，防止復發(fā)。（3）為患兒制定良好的生活制度，保證休息時間，適當?shù)剡M行戶外活動。注意飲食，供給充足的營養(yǎng)。（4）避免繼續(xù)與開放性結(jié)核病人接觸，以防重復感染。積極預防和治療各種良性傳染病。（5）部分留有后遺癥的患兒，對癱瘓肢體可進行理療、被動活動等功能鍛煉，幫助肢體功能恢復，防止肌攣縮。對失語和智力低下者，應進行語言訓練和適當教育。【護理評估】 評價患兒生命體征何時恢復正常，何時抽搐停止；患兒是否發(fā)生褥瘡和繼發(fā)感染；患兒所需能量能否滿足；家長的焦慮心情是否減輕。