褥瘡的治療

      褥瘡是局部軟組織持續(xù)受壓，導(dǎo)致組織、細胞缺血、缺氧壞死后引起的皮膚缺損。亦是臨床常見的并發(fā)癥之一。尤其是高位截癱，重型顱腦創(chuàng)傷及其他病情危重長期臥床患者更易發(fā)生。自1989年以來，我們采用以甘石創(chuàng)愈散局部外敷為主，全身治療為輔的綜合治療方法，收治了從基層醫(yī)院轉(zhuǎn)入我科的重型顱腦創(chuàng)傷及脊髓病變合并陳舊性Ⅲ、Ⅳ期褥瘡27例37處，其中最大面積20cm×10cm，深達骶骨，經(jīng)治療取得了滿意療效?，F(xiàn)報告如下。 1臨床資料 27例病人中，男16例，女11例，年齡20～62歲；脊髓病變引起的截癱病人8例10處(尾骶8處，髖部2處)，重型顱腦創(chuàng)傷19例27處，(尾骶19處，髖部5處，內(nèi)外踝2處，足跟1處)，其中昏迷16例，氣管切開9例；按褥瘡分期［1］Ⅲ期6處，其中髖部3處，踝關(guān)節(jié)2處，足跟1處，均為淺度潰瘍，破潰處有膿性分泌物，一處帶褥瘡時間20h，其余均在14天以上；Ⅳ期31處，其中尾骶部27處，髖部4處，均為壞死組織侵入肌肉層，創(chuàng)面感染嚴重，分泌物多，尾骶部創(chuàng)面大多有膿苔覆蓋，有6處深達骶骨；帶褥瘡時間最短20天，最長280天；最大面積20cm×10cm，最小面積2cm×2cm，入院時病程最短26h，最長16年。 2治療護理方法 我們對37處褥瘡采用以甘石創(chuàng)愈散局部外敷為主，全身治療為輔的綜合治療方法，有效地治愈或控制了原有的褥瘡。2.1一般治療。①勤翻身，每2h翻身一次，避免瘡面與床面接觸而繼續(xù)受壓是褥瘡最基本的治療，對骶尾部及髖部同時并發(fā)褥瘡的使用氣圈，足跟、內(nèi)外踝的小瘡面使用自制小棉圈墊起，低蛋白血癥引起的全身水腫及極度衰竭病人，1h翻身1次，并使用海綿墊或氣墊床等輔助用具，以減輕局部壓力，防止壓傷部位軟組織再損傷及壓迫瘡面致缺血、缺氧加重，影響愈合。②改善病人全身營養(yǎng)狀況，通過計算每日正常需要及消耗量，在以鼻飼滿足基本熱能的基礎(chǔ)上，加入優(yōu)質(zhì)蛋白，少量脂質(zhì)飲食，適當(dāng)靜脈補充白蛋白，復(fù)方氨基酸，新鮮血漿等，提高機體抵抗力。③積極治療原發(fā)病，尤其是由于脊髓占位病變引起的神經(jīng)營養(yǎng)不良者，在診斷清楚情況下，建議盡早手術(shù)，以改善神經(jīng)營養(yǎng)狀況。2.2局部治療。①各期褥瘡均在無菌操作下用雙氧水和生理鹽水徹底清洗瘡面。整個治療過程采用全暴露療法。每次撒敷藥粉后立即用無菌敷料壓敷藥粉數(shù)秒鐘，以使藥粉與瘡面充分接觸。②對于感染較輕的Ⅲ期褥瘡，清瘡后直接撒敷藥粉1mm厚于創(chuàng)面。每天1次，直至結(jié)痂。同時配合紅外線燈或烤燈局部照射。③感染嚴重，分泌物多的Ⅲ、Ⅳ期瘡面，徹底清瘡后采用氧氣吹氣法，［2］3～4L/min，每次15min。然后撒敷藥粉2～3mm厚于瘡面，每天2次。如瘡面分泌物或滲出較多，換藥次數(shù)可增至每天3～4次。④瘡面有痂皮覆蓋而壓之有浮動感及尾骶部感染嚴重，瘡面被膿苔、干痂覆蓋者，首先用生理鹽水濕敷，使干痂軟化，面積小的直接清除，面積大，病人全身情況又差的可從瘡面的一邊分次清除，以免一次性創(chuàng)傷過大，引起大面積滲出致愈合困難。清瘡后的瘡面經(jīng)氧氣吹氣后直接撒敷藥粉2～2.5mm，換藥次數(shù)酌情每天2～4次。 3結(jié)果 本組37處褥瘡經(jīng)綜合治療后，6處Ⅲ期瘡面平均6.40天愈合，Ⅳ期瘡面平均11天明顯好轉(zhuǎn)，20處愈合時間依病人局部瘡面，病情及全身營養(yǎng)狀況不同相差甚遠，最短者10天，最長者56天，其中脊髓病變致截癱病人，尾骶部褥瘡8處平均26天愈合，其中帶褥瘡280天，深達骶骨的病人32天愈合；重型顱腦創(chuàng)傷病人，尤其是躁動不配合治療者愈合時間相對較晚。共治愈26處，好轉(zhuǎn)10處(5處因病人住院不久死亡，另外5處因病人病程長，全身營養(yǎng)差，經(jīng)濟困難，出院時未愈，但已明顯好轉(zhuǎn))，1處因病人入院后第2天死亡無明顯療效。 4討論 4.1褥瘡是全身、局部因素綜合作用，引起的變性、壞死病理過程，［3］我們臨床實踐證明在治療中，尤其是對陳舊性深度褥瘡的治療采用局部和全身治療相結(jié)合，病人能取得滿意療效。4.2昏迷、脊髓病變病人，運動、感覺神經(jīng)傳導(dǎo)障礙，肌肉張力降低，同時神經(jīng)營養(yǎng)功能失調(diào)致軟組織抗壓能力降低；［4］重型顱腦創(chuàng)傷病人傷后2周內(nèi)每天平均熱能、蛋白質(zhì)的供給量顯著低于人體正常需要量；［5］全身脫水致皮膚干燥，抵抗力差；［6］皮膚破潰后的繼發(fā)細菌感染，這些因素致脊髓病變、重型顱腦創(chuàng)傷病人的褥瘡“得來容易治愈難”，故對于此類病人應(yīng)加強基礎(chǔ)護理，以預(yù)防為主。治療中對于這些影響褥瘡愈合的因素給予充分重視，根據(jù)病情在局部治療的同時加強全身營養(yǎng)支持療法，營養(yǎng)支持的途徑以改善鼻飼和提高飲食的營養(yǎng)成分為主，靜脈使用營養(yǎng)藥物則以補充優(yōu)質(zhì)蛋白為主，配合靜脈使用抗生素，積極治療原發(fā)病，改善神經(jīng)營養(yǎng)狀況后，局部治療效果才更明顯。4.3甘石創(chuàng)愈散是爐甘石、自然銅、乳香、麝香、磺胺嘧啶銀等為主要成份的粉劑藥物，具有廣譜抗菌作用，其50%濃度對綠膿桿菌、變形桿菌、金黃色葡萄球菌、大腸桿菌等褥瘡瘡面常見致病菌均有中度以上敏感的抗菌作用。同時，用藥后瘡面覆蓋一層藥膜，使瘡面不易被污染，從而促使瘡面干燥、結(jié)痂、組織新生愈合。實踐證明，甘石創(chuàng)愈散用于局部治療褥瘡，尤其是陳舊性深度褥瘡，有很強的化腐生肌作用，配合全身治療效果更佳，而且經(jīng)濟、方便，對臨床經(jīng)久不愈的深度褥瘡建議局部使用。 5典型病例 病人男，20歲，因顱腦火器傷清創(chuàng)術(shù)后昏迷30天轉(zhuǎn)入我院。入院查體時發(fā)現(xiàn)尾骶部，左髖部分別有5cm×7cm、3cm×3cm的Ⅳ期褥瘡深達肌層，表面有膿苔覆蓋，左足跟有2cm×2cm的Ⅲ期褥瘡潰爛，有膿性分泌物。病人全身營養(yǎng)極差，呈衰竭狀，氣管切開。入院后制定周密的護理計劃，1h翻身一次，同時使用海綿墊、氣圈、小棉圈，避免瘡面繼續(xù)受壓并以甘石創(chuàng)愈散局部外敷；鼻飼高熱量、高維生素、高蛋白飲食，配合靜脈交替使用白蛋白、復(fù)方氨基酸、新鮮血漿及抗生素。瘡面每日清創(chuàng)、換藥、烤燈照射2次，第5天3處瘡面均明顯好轉(zhuǎn)，縮小、無滲出。繼續(xù)敷藥治療每天1次，第7天左右足跟瘡面完全結(jié)痂，第10天3處瘡面基本愈合。致謝本文承蒙高國棟主任及謝銀英總護士長指導(dǎo)，特致謝。 作者單位：710038西安市第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院神經(jīng)外科