乙肝的防治方法

      有效治療的目標是：①抑制病毒復制和清除病毒；②減輕癥狀；③減輕炎癥，改善肝功能；④預防進展為肝硬化和肝細胞癌；⑤提高病人的生存率.目前有很多治療慢性乙型肝炎的方法，包括抗病毒藥、免疫調(diào)節(jié)、細胞因子、抗纖維化、反義寡核苷酸、核酶等.治療有效的定義為，用非PCR技術(shù)檢測，HBVDNA從血中持久清除，HBeAg陰轉(zhuǎn)、出現(xiàn)抗HBe，ALT值降至正常.當感染由復制期轉(zhuǎn)為整合期時，通常的結(jié)局是緩解而非治愈.在美國，干擾素和拉米夫定是目前唯一批準用于治療乙肝的藥物.干擾素最近一項15個研究的薈萃分析，評價了干擾素的療效.與未治療的對照組相比，HBsAg陰轉(zhuǎn)率高6％，HBeAg陰轉(zhuǎn)率高21％.HBVDNA陰轉(zhuǎn)率為20％(檢測閾為1.5~30.0pg/ml或50~100萬拷貝/ml).如用PCR檢測，則HBVDNA陰轉(zhuǎn)率將降低.干擾素每日5MU或10MU每周3次或隔日1次是較好的治療方案.治療有效的預測因子是治療前病毒負荷量低(HBVDNA<100pg/ml或<3300萬拷貝/ml)、ALT高(大于正常上限的3倍)、肝臟有活動性壞死性炎癥(包括胞漿HBcAg陽性)和HIV陰性.大劑量干擾素比小劑量更有效，但副作用也增加.治療6個月不比3個月更有效，盡管干擾素治療4或6個月，HBsAg陰轉(zhuǎn)率顯著增高.女性療效比男性好，中國病人有效率較低.在肝硬化病人中，病情較嚴重者(Child-PughB或C級者)療效差.核苷與核苷酸類似物包括拉米夫定、泛昔洛韋、阿地福韋、dipivoxil和洛布卡韋.它們可抑制HBVDNA的復制.在大規(guī)模、隨機、對照臨床試驗中，病人口服拉米夫定100mg/日，共12個月，有16％~32％的患者HBeAg陰轉(zhuǎn)，HBVDNA減少至<1.5pg/ml或<50萬拷貝/ml，而對照組的有效率僅為6％.大多數(shù)病人的肝組織學有改善.6~18個月的持久有效率>80％.如延長拉米夫定治療時間(>6個月)，有15％~30％的病人HBVYMDD位點出現(xiàn)突變，這導致拉米夫定療效下降.對拉米夫定有效的最好預測因子是基線ALT水平高于正常值上限兩倍，而ALT正常患者的療效并不比對照組好.HBVDNA水平不是HBeAg陰轉(zhuǎn)的預測因子，治療20周內(nèi)病人HBVDNA降至1萬拷貝/ml以下者，有效的可能性較大.最佳劑量為100mg/日，盡管較大劑量(300mg/日)可使HBVDNA下降更快，但是治療3~6個月后，HBVDNA清除率和HBeAg陰轉(zhuǎn)率相似.一項亞洲的研究顯示，延長拉米夫定的療程至3年，可使HBeAg陰轉(zhuǎn)率升至65％.聯(lián)合治療在近期的一些研究中，干擾素(10MU)每周3次，共16周，加拉米夫定每日100mg，24周，有效率達29％；與之相比，單用一種藥的有效率為18％~19％，但差異無統(tǒng)計學顯著性.反義寡脫氧核苷酸和核酶反義寡脫氧核苷酸通過在HBVDNA的正反義兩鏈之間形成雜交，而阻斷基因的表達.在最近一項研究中，反義寡脫氧核苷酸使Pekin鴨DHBV的復制與基因表達受到長期抑制.核酶代表抑制病毒復制的另一種分子機制，它們是反義寡脫氧核苷酸催化劑，后者能在特定位點切割RNA.免疫調(diào)節(jié)急性HBV感染的臨床轉(zhuǎn)歸依賴于宿主抗病毒反應的質(zhì)量和強度，確切地說，感染肝細胞內(nèi)的HBV可能是被細胞毒性T淋巴細胞(CTL)清除的，其可能機制為：①抗原活化CTL直接殺死HBV，并導致感染肝細胞破壞；②CTL分泌細胞因子(IFN-γ和TNF-α)通過非細胞溶解方式清除HBV導致病毒破壞(不破壞肝細胞)，通過抑制病毒復制和基因表達清除大量肝細胞內(nèi)的HBV.耐受是病毒特異性的而非普遍的免疫抑制.許多實驗研究提示CD8＋、MHCⅠ型CTL能從感染的細胞中清除病毒.因此，可用T細胞HBeAg抗原決定簇疫苗治療慢性HBV感染者.胸腺素α-1可增加內(nèi)源性IFN-α和γ水平，同時也增高IL-2，它還可增加IL-2受體的表達，增強CD3、CD4、CD8和NK細胞的增殖與活性.在感染HBV的鴨肝細胞，胸腺素α-1似乎可減少病毒的復制，特別在病毒蛋白表達水平.其安全性很好，但需皮下注射.綜合4項研究結(jié)果表明，183例患者治療6個月(1.6mg每周2次)后36％的病人HBeAg和HBVDNA轉(zhuǎn)陰，ALT降至正常.相比之下，111例未治療對照組病人僅19％的病人有效.慎重就醫(yī)選藥目前國內(nèi)外治療肝炎，在藥物的選擇方面，大全上包括3個方面，：（1）抗病毒方面的藥物；（2）免疫調(diào)節(jié)劑：（3）促進肝細胞修復再生的藥物.治療病毒性肝炎的藥物種類品種繁多，估計全國用于治療肝炎的藥物（包括護肝藥、抗病毒藥和調(diào)節(jié)免疫功能的藥物）可達7百余種.在保護肝功能，阻止肝細胞進一步壞死的治療藥物，進展還是比較顯著的.如重癥肝炎的病死率，在60-70年代高達80%，而在80-90年代的病死率已降至40%左右，說明在阻止肝細胞壞死，促進肝細胞再生的措施大大向前邁進了一步，但至今尚無一種能根治病毒性肝炎的特效藥物.然而各種媒體對肝炎治療的宣傳言過其實，說什么"肝炎可以根治"，"藥物對肝炎療效最佳"等違反科學規(guī)律，語言荒誕離奇的廣告宣傳屢見不鮮，諸如自稱是"轉(zhuǎn)陰王"，"肝炎克星"，"乙肝難關(guān)已被突破"，"大3陽全部轉(zhuǎn)陰"，"解決了我國億萬肝炎患者的燃眉之急"等.近來，有不少的肝炎專家呼吁，要有正確的媒體宣傳，不要誤導病人上當受騙.并指出，乙肝的治療目的不是各種病毒標志物陰轉(zhuǎn)，而是阻止肝炎向慢性化及纖維化發(fā)展.目前還沒有一種"神藥"消滅乙肝病毒傳播，也沒有規(guī)定將乙肝病毒標記轉(zhuǎn)陰作為療效標準.上面講過，病毒肝炎，特別是慢性肝炎的治療藥物雖然很多，但至今尚無一種藥物能根治乙肝病毒.基于這一原因，筆者認為，凡乙肝"大3陽"、"小3陽"、"1.5陽"者或有的伴有輕度轉(zhuǎn)氨酶升高，以及丙肝轉(zhuǎn)氨酶輕度升高患者，不要到處求那些"轉(zhuǎn)陰王"之類的人物.我們的對策是：要把著眼點放在基礎(chǔ)治療上，即適當?shù)男菹?，保持樂觀的情緒，合理的飲食，補充足夠的營養(yǎng)，選擇適當?shù)谋＝∈称?，對保護肝功能，阻止肝炎的慢性化及纖維化上有非常良好的作用.對于那些較重的肝炎患者，最好能住院進行系統(tǒng)治療