乙肝的防治方法

      有效治療的目標(biāo)是：①抑制病毒復(fù)制和清除病毒；②減輕癥狀；③減輕炎癥，改善肝功能；④預(yù)防進(jìn)展為肝硬化和肝細(xì)胞癌；⑤提高病人的生存率.目前有很多治療慢性乙型肝炎的方法，包括抗病毒藥、免疫調(diào)節(jié)、細(xì)胞因子、抗纖維化、反義寡核苷酸、核酶等.治療有效的定義為，用非PCR技術(shù)檢測(cè)，HBVDNA從血中持久清除，HBeAg陰轉(zhuǎn)、出現(xiàn)抗HBe，ALT值降至正常.當(dāng)感染由復(fù)制期轉(zhuǎn)為整合期時(shí)，通常的結(jié)局是緩解而非治愈.在美國(guó)，干擾素和拉米夫定是目前唯一批準(zhǔn)用于治療乙肝的藥物.干擾素最近一項(xiàng)15個(gè)研究的薈萃分析，評(píng)價(jià)了干擾素的療效.與未治療的對(duì)照組相比，HBsAg陰轉(zhuǎn)率高6％，HBeAg陰轉(zhuǎn)率高21％.HBVDNA陰轉(zhuǎn)率為20％(檢測(cè)閾為1.5~30.0pg/ml或50~100萬(wàn)拷貝/ml).如用PCR檢測(cè)，則HBVDNA陰轉(zhuǎn)率將降低.干擾素每日5MU或10MU每周3次或隔日1次是較好的治療方案.治療有效的預(yù)測(cè)因子是治療前病毒負(fù)荷量低(HBVDNA<100pg/ml或<3300萬(wàn)拷貝/ml)、ALT高(大于正常上限的3倍)、肝臟有活動(dòng)性壞死性炎癥(包括胞漿HBcAg陽(yáng)性)和HIV陰性.大劑量干擾素比小劑量更有效，但副作用也增加.治療6個(gè)月不比3個(gè)月更有效，盡管干擾素治療4或6個(gè)月，HBsAg陰轉(zhuǎn)率顯著增高.女性療效比男性好，中國(guó)病人有效率較低.在肝硬化病人中，病情較嚴(yán)重者(Child-PughB或C級(jí)者)療效差.核苷與核苷酸類(lèi)似物包括拉米夫定、泛昔洛韋、阿地福韋、dipivoxil和洛布卡韋.它們可抑制HBVDNA的復(fù)制.在大規(guī)模、隨機(jī)、對(duì)照臨床試驗(yàn)中，病人口服拉米夫定100mg/日，共12個(gè)月，有16％~32％的患者HBeAg陰轉(zhuǎn)，HBVDNA減少至<1.5pg/ml或<50萬(wàn)拷貝/ml，而對(duì)照組的有效率僅為6％.大多數(shù)病人的肝組織學(xué)有改善.6~18個(gè)月的持久有效率>80％.如延長(zhǎng)拉米夫定治療時(shí)間(>6個(gè)月)，有15％~30％的病人HBVYMDD位點(diǎn)出現(xiàn)突變，這導(dǎo)致拉米夫定療效下降.對(duì)拉米夫定有效的最好預(yù)測(cè)因子是基線ALT水平高于正常值上限兩倍，而ALT正?；颊叩寞熜Р⒉槐葘?duì)照組好.HBVDNA水平不是HBeAg陰轉(zhuǎn)的預(yù)測(cè)因子，治療20周內(nèi)病人HBVDNA降至1萬(wàn)拷貝/ml以下者，有效的可能性較大.最佳劑量為100mg/日，盡管較大劑量(300mg/日)可使HBVDNA下降更快，但是治療3~6個(gè)月后，HBVDNA清除率和HBeAg陰轉(zhuǎn)率相似.一項(xiàng)亞洲的研究顯示，延長(zhǎng)拉米夫定的療程至3年，可使HBeAg陰轉(zhuǎn)率升至65％.聯(lián)合治療在近期的一些研究中，干擾素(10MU)每周3次，共16周，加拉米夫定每日100mg，24周，有效率達(dá)29％；與之相比，單用一種藥的有效率為18％~19％，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性.反義寡脫氧核苷酸和核酶反義寡脫氧核苷酸通過(guò)在HBVDNA的正反義兩鏈之間形成雜交，而阻斷基因的表達(dá).在最近一項(xiàng)研究中，反義寡脫氧核苷酸使Pekin鴨DHBV的復(fù)制與基因表達(dá)受到長(zhǎng)期抑制.核酶代表抑制病毒復(fù)制的另一種分子機(jī)制，它們是反義寡脫氧核苷酸催化劑，后者能在特定位點(diǎn)切割RNA.免疫調(diào)節(jié)急性HBV感染的臨床轉(zhuǎn)歸依賴(lài)于宿主抗病毒反應(yīng)的質(zhì)量和強(qiáng)度，確切地說(shuō)，感染肝細(xì)胞內(nèi)的HBV可能是被細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞(CTL)清除的，其可能機(jī)制為：①抗原活化CTL直接殺死HBV，并導(dǎo)致感染肝細(xì)胞破壞；②CTL分泌細(xì)胞因子(IFN-γ和TNF-α)通過(guò)非細(xì)胞溶解方式清除HBV導(dǎo)致病毒破壞(不破壞肝細(xì)胞)，通過(guò)抑制病毒復(fù)制和基因表達(dá)清除大量肝細(xì)胞內(nèi)的HBV.耐受是病毒特異性的而非普遍的免疫抑制.許多實(shí)驗(yàn)研究提示CD8＋、MHCⅠ型CTL能從感染的細(xì)胞中清除病毒.因此，可用T細(xì)胞HBeAg抗原決定簇疫苗治療慢性HBV感染者.胸腺素α-1可增加內(nèi)源性IFN-α和γ水平，同時(shí)也增高IL-2，它還可增加IL-2受體的表達(dá)，增強(qiáng)CD3、CD4、CD8和NK細(xì)胞的增殖與活性.在感染HBV的鴨肝細(xì)胞，胸腺素α-1似乎可減少病毒的復(fù)制，特別在病毒蛋白表達(dá)水平.其安全性很好，但需皮下注射.綜合4項(xiàng)研究結(jié)果表明，183例患者治療6個(gè)月(1.6mg每周2次)后36％的病人HBeAg和HBVDNA轉(zhuǎn)陰，ALT降至正常.相比之下，111例未治療對(duì)照組病人僅19％的病人有效.慎重就醫(yī)選藥目前國(guó)內(nèi)外治療肝炎，在藥物的選擇方面，大全上包括3個(gè)方面，：（1）抗病毒方面的藥物；（2）免疫調(diào)節(jié)劑：（3）促進(jìn)肝細(xì)胞修復(fù)再生的藥物.治療病毒性肝炎的藥物種類(lèi)品種繁多，估計(jì)全國(guó)用于治療肝炎的藥物（包括護(hù)肝藥、抗病毒藥和調(diào)節(jié)免疫功能的藥物）可達(dá)7百余種.在保護(hù)肝功能，阻止肝細(xì)胞進(jìn)一步壞死的治療藥物，進(jìn)展還是比較顯著的.如重癥肝炎的病死率，在60-70年代高達(dá)80%，而在80-90年代的病死率已降至40%左右，說(shuō)明在阻止肝細(xì)胞壞死，促進(jìn)肝細(xì)胞再生的措施大大向前邁進(jìn)了一步，但至今尚無(wú)一種能根治病毒性肝炎的特效藥物.然而各種媒體對(duì)肝炎治療的宣傳言過(guò)其實(shí)，說(shuō)什么"肝炎可以根治"，"藥物對(duì)肝炎療效最佳"等違反科學(xué)規(guī)律，語(yǔ)言荒誕離奇的廣告宣傳屢見(jiàn)不鮮，諸如自稱(chēng)是"轉(zhuǎn)陰王"，"肝炎克星"，"乙肝難關(guān)已被突破"，"大3陽(yáng)全部轉(zhuǎn)陰"，"解決了我國(guó)億萬(wàn)肝炎患者的燃眉之急"等.近來(lái)，有不少的肝炎專(zhuān)家呼吁，要有正確的媒體宣傳，不要誤導(dǎo)病人上當(dāng)受騙.并指出，乙肝的治療目的不是各種病毒標(biāo)志物陰轉(zhuǎn)，而是阻止肝炎向慢性化及纖維化發(fā)展.目前還沒(méi)有一種"神藥"消滅乙肝病毒傳播，也沒(méi)有規(guī)定將乙肝病毒標(biāo)記轉(zhuǎn)陰作為療效標(biāo)準(zhǔn).上面講過(guò)，病毒肝炎，特別是慢性肝炎的治療藥物雖然很多，但至今尚無(wú)一種藥物能根治乙肝病毒.基于這一原因，筆者認(rèn)為，凡乙肝"大3陽(yáng)"、"小3陽(yáng)"、"1.5陽(yáng)"者或有的伴有輕度轉(zhuǎn)氨酶升高，以及丙肝轉(zhuǎn)氨酶輕度升高患者，不要到處求那些"轉(zhuǎn)陰王"之類(lèi)的人物.我們的對(duì)策是：要把著眼點(diǎn)放在基礎(chǔ)治療上，即適當(dāng)?shù)男菹ⅲ３謽?lè)觀的情緒，合理的飲食，補(bǔ)充足夠的營(yíng)養(yǎng)，選擇適當(dāng)?shù)谋＝∈称罚瑢?duì)保護(hù)肝功能，阻止肝炎的慢性化及纖維化上有非常良好的作用.對(duì)于那些較重的肝炎患者，最好能住院進(jìn)行系統(tǒng)治療