去年上呼吸道感染后查尿,時(shí)正常時(shí)不正常

      你好：那可能有急性腎小球腎炎,急性腎小球腎炎常簡(jiǎn)稱(chēng)急性腎炎。廣義上系指一組病因及發(fā)病機(jī)理不一，但臨床上表現(xiàn)為急性起病，以血尿、蛋白尿、水腫、高血壓和腎小球?yàn)V過(guò)率下降為特點(diǎn)的腎小球疾病，故也常稱(chēng)為急性腎炎綜合征。臨床上絕大多數(shù)屬急性鏈球菌感染后腎小球腎炎。本癥是小兒時(shí)期最常見(jiàn)的一種腎臟病。年齡以3～8歲多見(jiàn)，2歲以下罕見(jiàn)。男女比例約為2∶1。【診斷】典型急性腎炎不難診斷。鏈球菌感染后，經(jīng)1～3周無(wú)癥狀間歇期，出現(xiàn)水腫、高血壓、血尿（可伴不同程度蛋白尿），再加以血補(bǔ)體C3的動(dòng)態(tài)變化即可明確診斷?！局委煷胧磕壳吧锌茖W(xué)家直接針對(duì)腎小球免疫病理過(guò)程的特異性治療。主要為通過(guò)對(duì)癥治療正其病理生理過(guò)程（如水鈉潴瘤、血容量過(guò)大），防治急性期并發(fā)癥、保護(hù)腎功能，以利其自然恢復(fù)。1.急性期應(yīng)臥床休息通常需2～3周，待肉眼血尿消失、血壓恢復(fù)、水腫減退即可逐步增加室內(nèi)活動(dòng)量。對(duì)遺留的輕度蛋白尿及血尿應(yīng)加強(qiáng)隨訪觀察而無(wú)需延長(zhǎng)臥床期，如有尿改變?cè)鲋貏t需再次臥床。3個(gè)月內(nèi)宜避免劇烈體力活動(dòng)。可于停止臥床后逐漸增加活動(dòng)量，2個(gè)月后如無(wú)臨床癥狀，尿?；菊?，即可開(kāi)始半日上學(xué)，逐步到參加全日學(xué)習(xí)。2.飲食和入量為防止水鈉進(jìn)一步潴留，導(dǎo)致循環(huán)過(guò)度負(fù)荷之嚴(yán)重并發(fā)平，須減輕腎臟負(fù)擔(dān)，急性期宜限制鹽、水、蛋白質(zhì)攝入。對(duì)有水腫、血壓高者用免鹽或低鹽飲食。水腫重且尿少者限水。對(duì)有氮質(zhì)血癥者限制蛋白質(zhì)攝入。小兒于短期內(nèi)應(yīng)用優(yōu)質(zhì)蛋白，可按0.5g/kg計(jì)算。注意以糖類(lèi)等提供熱量。3.感染灶的治療對(duì)仍有咽部、皮膚感染灶者應(yīng)給予青霉素或其他敏感藥物治療7～10天。4.利尿劑的應(yīng)用急性腎炎時(shí)主要病理生理變化為水風(fēng)潴留、細(xì)胞外流液量擴(kuò)大，故利尿劑的應(yīng)用不僅達(dá)到利尿消腫作用，且有助于防治并發(fā)癥。凡經(jīng)控制水、鹽而仍尿少、水腫、血壓高者均應(yīng)給予利尿劑。噻嗪類(lèi)無(wú)效時(shí)可用強(qiáng)有力的袢利尿劑如速尿和利尿酸。汞利尿劑一般禁用。5.降壓藥的應(yīng)用凡經(jīng)休息、限水鹽、利尿而血壓仍高者應(yīng)給予降壓藥。兒科仍常用利血平，首劑可按0.07mg/kg（每次最大量不超過(guò)2mg）口服或肌注，必要時(shí)12小時(shí)可重復(fù)一次。首劑后一般給口服，按每日0.02～0.03mg/kg計(jì)算，分2～3次口服。副作用為鼻堵、疲乏、結(jié)膜充血、面紅、心動(dòng)過(guò)緩等。應(yīng)避免反復(fù)大量注射或與氯丙嗪合用，因偶可發(fā)生類(lèi)帕金森癥狀，表現(xiàn)為發(fā)音不清、不自主震顫、肌張力增高等。利血平效果不滿(mǎn)意時(shí)可并用肼苯噠嗪，0.1mg/kg～肌注或0.5mg/kg（kg·d）分次口服，主要副作用有頭痛、心率加快、胃腸刺激。血壓增高明顯，需迅速降壓時(shí)近年還常用鈣通道阻滯劑，如硝苯吡啶，口服或舌下含眼，20分鐘后血壓開(kāi)始下降，1～2小時(shí)作用達(dá)高峰，持續(xù)6～8小時(shí)，或用血管緊張素轉(zhuǎn)移酶抑制劑，如巰甲丙脯酸。發(fā)生高血壓腦病需緊急降壓者可選用下列靜脈用藥：硝普鈉，對(duì)伴肺水腫者尤宜，本藥作用迅速，滴注后數(shù)10秒鐘即見(jiàn)效。但維持時(shí)間短。停用后3～5分鐘作用消失，須維持靜點(diǎn)，小兒可給5～20mg，溶于100ml葡萄糖液中，以1μg(kg·min)速度開(kāi)始，視血壓調(diào)整滴數(shù)。應(yīng)注意點(diǎn)滴速度、需新鮮配制、輸液瓶應(yīng)黑紙包裹避光。另一靜脈快速降壓藥氯甲苯噻嗪（低壓唑,diazoxide）具直接擴(kuò)血管作用，用量3～5mg/kg，快速靜脈注射，效果不滿(mǎn)意時(shí)30～60分鐘后可重復(fù)一次。用后5分鐘即達(dá)最大降壓效果，維持8小時(shí)。副作用為偶見(jiàn)惡性、頭痛、心悸、一過(guò)性室性心律不齊等。既信常用的降壓藥硫酸鎂，因已有其他有效藥物，且腎功能不全少尿時(shí)還鎂中毒危險(xiǎn)，近年已少用。6.急性期并發(fā)癥的治療(1)急性循環(huán)充血的治療：本癥主因水鈉潴留、血容量擴(kuò)大而致，故本癥治療重點(diǎn)應(yīng)在糾正水鈉潴留、恢復(fù)血容量，而不是應(yīng)用加強(qiáng)心肌收縮力的洋地黃類(lèi)藥物。除應(yīng)用利尿劑外必要時(shí)加用酚妥拉明或硝普鈉以減輕心臟前后負(fù)荷，經(jīng)上述治療仍未能控制者可行腹膜透析，以及時(shí)迅速緩解循環(huán)的過(guò)度負(fù)荷。(2)高血壓腦病的治療：除以強(qiáng)有效的降壓藥控制血壓外，要注意對(duì)癥處理。對(duì)持續(xù)抽搐者可應(yīng)用安定0.3mg/(kg·次)，總量不超過(guò)20mg，靜脈注射，或采用其他止痙藥。利尿劑有協(xié)助降壓的效果，本癥常伴腦水腫，宜采用速效有力的利尿劑。(3)急性腎功能衰竭：見(jiàn)有關(guān)章節(jié)。7.其他治療一般不用腎上腺皮質(zhì)激素。對(duì)內(nèi)科治療無(wú)效的嚴(yán)重少尿或無(wú)尿、高度循環(huán)充血狀態(tài)及不能控制的高血壓可用透析治療。8.中醫(yī)藥治療中醫(yī)認(rèn)為急性腎炎是由風(fēng)邪、濕熱、瘡毒內(nèi)侵所致，影響肺、脾、腎三經(jīng)的氣化功能，故急期以祛邪為主，治以清宜利濕，可用麻黃連翹9g，赤小豆30g，茯苓皮15g，澤瀉10g，冬瓜皮15～30g，白茅根15g.加隨證加減：①表邪重加防風(fēng)10g，芥穗6g；②毒熱重加雙花10g，蒲公英10g；③浮腫尿少加車(chē)前子15g；④血尿重加大小薊10g，生地10g；⑤血壓高加生石決明15～30g，黃芩10g，菊花10g?；謴?fù)期僅留輕微尿異常時(shí)可治以理脾益腎，清化余邪，常用健脾湯加減。處方舉例：茯苓10g，山藥10g，婦女貞子10g，側(cè)柏10g，早蓮草10g，通草3g。【病因?qū)W】根據(jù)流行病學(xué)、免疫學(xué)及臨床方面的研究，證明本癥是由β溶血性鏈球菌A組感染引起的一種免疫復(fù)合物性腎小球腎炎。其根據(jù)如下：①腎炎起病前先有鏈球蓖前驅(qū)感染；②沒(méi)有鏈球菌直接侵犯腎臟的證據(jù)；③自鏈球菌感染至腎炎發(fā)病有一間歇期，此期相當(dāng)于抗體形成所需時(shí)間；④患者血中可檢出對(duì)鏈球菌及其產(chǎn)物的抗體、免疫復(fù)合物；⑤血中補(bǔ)體成分下降；⑥在腎小球基膜上有IgG和補(bǔ)體成分的沉積。在β溶血性鏈球菌A組中，由呼吸道感染所致腎炎的菌株以12型為主，少數(shù)為1、3、4、6、26、49型，引起腎炎的侵襲率約5%。由皮膚感染引起的腎炎則以49型為主，少數(shù)為2、55、57和60型，侵襲率可達(dá)25%?！景l(fā)病機(jī)理】關(guān)于感染后導(dǎo)致腎炎的機(jī)制，一般認(rèn)為是機(jī)體對(duì)鏈球菌的某些抗原成分（如胞壁的M蛋白或胞漿中某些抗原成分）產(chǎn)生抗體，形成循環(huán)免疫復(fù)合物，隨血流低達(dá)腎臟。并沉積于腎小球基膜，進(jìn)而激活補(bǔ)體，造成腎小球局部免疫病理?yè)p傷而致病。但近年還提出了其他機(jī)制。有人認(rèn)為鏈球菌中的某些陽(yáng)離子抗原，先植入于腎小球基膜，通過(guò)原位復(fù)合物方式致病。有人認(rèn)為感染后通過(guò)酶的作用改變了機(jī)體正常的IgG，從而使其具有了抗原性，導(dǎo)致發(fā)生抗IgG抗體，即自家免疫機(jī)制也參與了發(fā)病；還有人認(rèn)為鏈球菌抗原與腎小球基膜糖蛋白間具有交叉抗原性，此少數(shù)病例則應(yīng)屬抗腎抗體型腎炎。【病理改變】以腎小球毛細(xì)血管的免疫性炎癥使毛細(xì)血管腔變窄、甚至閉塞，并損害腎小球?yàn)V過(guò)膜，可出現(xiàn)血尿、蛋白尿及管型尿等；并使腎小球?yàn)V過(guò)率下降，因而對(duì)水和各種溶質(zhì)（包括含氮代謝產(chǎn)物、無(wú)機(jī)鹽）的排泄減少，發(fā)生水鈉潴留，繼而引起細(xì)胞外液容量增加，因此臨床上有水腫、尿少、全身循環(huán)充血狀態(tài)如呼吸困難、肝大、靜脈壓增高等。本病時(shí)的高血壓，目前認(rèn)為是由于血容量增加所致，是否與“腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)”活力增強(qiáng)有關(guān)，尚無(wú)定論?！九R床表現(xiàn)】本癥在臨床上表現(xiàn)輕重懸殊，輕者可為“亞臨床型”即除實(shí)驗(yàn)室檢查異常外，并無(wú)具體臨床表現(xiàn)；重者并發(fā)高血壓腦病、嚴(yán)重循環(huán)充血和急性腎功能衰竭。1.前驅(qū)感染和間歇期前驅(qū)病常為鏈球菌所致的上呼吸道感染，如急性化膿性扁桃體炎、咽炎、淋巴結(jié)炎、猩紅熱等，或是皮膚感染，包括膿皰病、癤腫等。由前驅(qū)感染至發(fā)開(kāi)門(mén)見(jiàn)山有一無(wú)癥狀間歇期，呼吸道感染引起者約10天（6～14天），皮膚感染引起者為20天（14～28天）。2.典型病例的臨床表現(xiàn)前驅(qū)鏈球菌感染后經(jīng)1～3周無(wú)癥狀間歇期而急性起病，表現(xiàn)為水腫、血尿、高血壓及程度不等的腎功能受累。水腫是最常見(jiàn)的癥狀，系因腎小球?yàn)V過(guò)率減低水鈉潴留引起。一般水腫多不十分嚴(yán)重，初僅累及眼瞼及顏面，晨起重；重者波及全身，少數(shù)可伴胸、腹腔積液；輕者僅體重增加，肢體有脹滿(mǎn)感。急性腎炎的水腫壓之不可凹，與腎病綜合征時(shí)明顯的可凹性水腫不同。半數(shù)病兒有肉肯血尿；鏡下血尿幾乎見(jiàn)于所有病例。肉眼血尿時(shí)尿色可呈洗肉水樣、煙灰色、棕紅色或鮮紅色等。血尿顏色的不同和尿的酸堿度有關(guān)；酸性尿呈煙灰或棕紅色，中性或堿性尿呈鮮紅或洗肉水樣。肉眼血尿嚴(yán)重時(shí)可伴排尿不適甚至排尿困難。通常肉眼血尿1～2周后即轉(zhuǎn)為鏡下血尿，少數(shù)持續(xù)3～4周。也可因感染、勞累而暫時(shí)反復(fù)。鏡下血尿持續(xù)1～3月，少數(shù)延續(xù)半年或更久，但絕大多數(shù)可恢復(fù)。血尿同時(shí)常伴程度不等的蛋白尿，一般為輕至中度，少數(shù)可達(dá)腎病水平。尿量減少并不少見(jiàn)，但真正發(fā)殿至少尿或無(wú)尿者為少數(shù)。高血壓見(jiàn)于30%～80%的病例，系因水鈉潴留血容量擴(kuò)大所致，一般為輕或中度增高。大多于1～2周后隨利尿消腫而血壓降至正常，若持續(xù)不降應(yīng)考慮慢性腎炎急性發(fā)作的可能。出現(xiàn)上述癥狀的同時(shí)，患兒常有乏力、惡心、嘔吐、頭暈，年長(zhǎng)兒訴腰部鈍痛，年幼兒中訴腹痛。3.晨典型病例表現(xiàn)有以下幾種類(lèi)型：(1)無(wú)癥狀的亞臨床病例，可全無(wú)水腫、高血壓、肉眼血尿，僅于鏈球菌感染流行時(shí)，或急性腎炎患兒的密切接觸者中行尿常規(guī)檢查時(shí)，發(fā)現(xiàn)鏡下血尿，甚可尿檢正常，僅血中補(bǔ)體C3降低，待6～8周后恢復(fù)。(2)臨床表現(xiàn)有水腫、高血壓，甚或有嚴(yán)重循環(huán)充血及高血壓腦病，而尿中改變輕微或常規(guī)檢查正常，稱(chēng)“腎外癥狀性腎炎”，此類(lèi)患兒血補(bǔ)體C3呈急性期下降，6～8周恢復(fù)的典型規(guī)律性變化，此點(diǎn)有助于診斷。(3)尿蛋白及水腫重，甚至與腎病近似，部分病兒還可有血漿蛋白下降及高脂血癥，而與腎病綜合征不易區(qū)別【并發(fā)癥】急性期的主要并發(fā)癥急性期的嚴(yán)重并發(fā)癥主要有嚴(yán)重的循環(huán)充血狀態(tài)、高血壓腦病和急性腎功能衰竭。隨著近年防治工作的加強(qiáng)其發(fā)生率及病死率已明顯下降。1.循環(huán)充血狀態(tài)：因水鈉潴留、血容量竭、直至肺水腫。發(fā)生率各家報(bào)道不一，與病情輕重、治療情況有關(guān)。我國(guó)50～60年代報(bào)道可于住院急性腎炎患兒的24%～27%中見(jiàn)到此類(lèi)并發(fā)癥，近年報(bào)告已降至2.4%。多發(fā)生于急性腎炎起病后1～2周內(nèi)。臨床表現(xiàn)為氣急、不能平臥、胸悶、咳嗽、肺底濕羅音、肝大壓痛、奔馬律等左右心衰竭癥狀，系因血容量擴(kuò)大所致，而與真正心肌泵竭不同。此時(shí)心搏出量常增多而并不減少、循環(huán)時(shí)間正常，動(dòng)靜脈血氧分壓差未見(jiàn)加大，且洋地黃類(lèi)強(qiáng)心劑效不佳，而利尿劑的應(yīng)用常能使其緩解。極少數(shù)重癥可發(fā)展至真正的心力衰竭，于數(shù)小時(shí)至1～2日內(nèi)迅速出現(xiàn)肺水腫而危及生命。2.高血壓腦病：指血壓（尤其是舒張壓）急劇增高，出現(xiàn)中樞神經(jīng)癥狀而言。一般兒童較成年人多見(jiàn)。通常認(rèn)為此癥是在全身高血壓基礎(chǔ)上，腦內(nèi)阻力小血管痙攣導(dǎo)致腦缺氧腦水腫而致；但也有人認(rèn)為是血壓急劇升高時(shí)，腦血管原具備的自動(dòng)舒縮調(diào)節(jié)功能失控、腦血管高度充血、腦水腫而致此外急性腎炎時(shí)的水鈉潴留也在發(fā)病中起一定作用。多發(fā)生于急性腎炎病程早期，起病一般較急，表現(xiàn)為劇烈頭痛、頻繁惡心嘔吐，繼之視力障礙，眼花、復(fù)視、暫時(shí)性黑蒙，并有嗜睡或煩躁，如不及時(shí)治療則發(fā)生驚厥、昏迷、少數(shù)暫時(shí)偏癱失語(yǔ)，嚴(yán)重時(shí)發(fā)生腦疝。神經(jīng)系多無(wú)局限體征，淺反射及腱反射可減弱或消失，踝陣攣有時(shí)陽(yáng)性，也可出現(xiàn)病理反射，嚴(yán)重者可有腦疝的癥狀和體征。眼底檢查常見(jiàn)視網(wǎng)膜小動(dòng)脈痙攣，有時(shí)可見(jiàn)視神經(jīng)乳頭水腫。腦脊液清亮，壓力和蛋白正?；蚵栽?。如血壓超過(guò)18.7/12.0kPa(140/90mmHg)，并伴視力障礙、驚厥及昏迷三項(xiàng)之一項(xiàng)即可診斷。3.急性腎功能衰竭：急性腎炎患兒相當(dāng)部分于急性期有程度不一的氮質(zhì)血癥，但進(jìn)展為急性腎功能衰竭者僅為極少數(shù)。并發(fā)癥尚乏有效預(yù)防措施，已成為急性腎炎死亡的主要原因。臨床表現(xiàn)為少尿或無(wú)尿、血尿素氮、血肌酐增高、高血鉀、代謝性酸中毒。少尿或無(wú)尿持續(xù)3～5或1周以上，此后尿量增加、癥狀消失、腎功能逐漸恢復(fù)。【輔助檢查】1.尿液檢查血尿?yàn)榧毙阅I炎重要所見(jiàn)，或肉眼血尿或鏡下血尿，尿中紅細(xì)胞多為嚴(yán)重變形紅細(xì)胞，但應(yīng)用袢利尿劑時(shí)可暫為非腎變形紅細(xì)胞。此外還可見(jiàn)紅細(xì)胞管型，提示腎小球有出血滲出性炎癥，是急性腎炎的重要特點(diǎn)。尿沉渣還常見(jiàn)腎小管上皮細(xì)胞、白細(xì)胞、大量透明和顆粒管型。尿蛋白通常為（+）～（++），尿蛋白多屬非選擇性，尿中纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）增多。尿常規(guī)一般在4～8周內(nèi)大致恢復(fù)正常。殘余鏡下血尿（或愛(ài)迪計(jì)數(shù)異常）或少量蛋白尿（可表現(xiàn)為起立性蛋白尿）可持續(xù)半年或更長(zhǎng)。2.血常規(guī)紅細(xì)胞計(jì)數(shù)及血紅蛋白可稍低，系因血容量擴(kuò)大，血液稀釋所致。白細(xì)胞計(jì)數(shù)可正常或增高，此與原發(fā)感染灶是否繼續(xù)存在有關(guān)。血沉增快，2～3月內(nèi)恢復(fù)正常。3.血化學(xué)及腎功能檢查腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）呈不同程度下降，但腎血漿流量仍可正常，因而濾過(guò)分?jǐn)?shù)常減少。與腎小球功能受累相較，腎小管功能相對(duì)良好，腎濃縮功能多能保持。臨床常見(jiàn)一過(guò)性氮質(zhì)血癥，血中尿素氮、肌酐增高。不限水量的患兒，可有一輕度稀釋性低鈉血癥。此外病兒還可有高血鉀及代謝性酸中毒。血漿蛋白可因血液稀釋而輕度下降，在蛋白尿達(dá)腎病水平者，血白蛋白下降明顯，并可伴一定程度的高脂血癥。4.細(xì)胞學(xué)和血清學(xué)檢查急性腎炎發(fā)病后自咽部或皮膚感染灶培養(yǎng)出β溶血性鏈球菌的陽(yáng)性率約30%左右，早期接受青霉素治療者更不易檢出。鏈球菌感染后可產(chǎn)生相應(yīng)抗體，常借檢測(cè)抗體證實(shí)前驅(qū)的鏈球菌感染。如抗鏈球菌溶血素O抗體（ASO），其陽(yáng)性率達(dá)50%～80%，通常于鏈球菌感染后2～3周出現(xiàn)，3～5周滴度達(dá)高峰，505病人半年內(nèi)恢復(fù)正常。判斷其臨床意義時(shí)應(yīng)注意，其滴度升高僅表示近期有過(guò)鏈球菌感染，與急性腎炎的嚴(yán)重性無(wú)直接相關(guān)性；經(jīng)有效抗生素治療者其陽(yáng)性率減低，皮膚感染灶患者陽(yáng)性率也低。尚可檢測(cè)抗脫氧核糖核酸酶B（antiDNAseB）及抗透明質(zhì)酸酶（anti-HAse），并應(yīng)注意應(yīng)于2～3周后復(fù)查，如滴度升高，則更具診斷價(jià)值。5.血補(bǔ)體測(cè)定除個(gè)別病例外，腎炎病程早期血總補(bǔ)體及C3均明顯下降，6～8周后恢復(fù)正常。此規(guī)律性變化為本癥的典型表現(xiàn)。血補(bǔ)體下降程度與急性腎炎病情輕征無(wú)明顯相關(guān)，但低補(bǔ)體血癥持續(xù)8周以上，應(yīng)考慮有其他類(lèi)型腎炎之可能，如膜增生性腎炎、冷球蛋白血癥或狼瘡腎炎等。6.其他檢查部分病例急性期可測(cè)得循環(huán)免疫復(fù)合物及冷球蛋白。通常典型病例不需腎活檢，但如與急進(jìn)性腎炎鑒別困難；或病后3個(gè)月仍有高血壓、持續(xù)低補(bǔ)體血癥或腎功能損害者。【預(yù)防】根本的預(yù)防是防治鏈球菌感染。平日應(yīng)加強(qiáng)鍛煉，注意皮膚清潔衛(wèi)生，以減少呼吸道及皮膚感染。如一旦感染則應(yīng)及時(shí)徹底治療。感染后2～3周時(shí)應(yīng)檢尿常規(guī)以及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常?！绢A(yù)后】小兒急性腎炎預(yù)后良好。50年代住院患兒中有報(bào)告病死率可高達(dá)5%（死于肺水腫、高血壓腦病、急性腎功能衰竭和感染）。近年由于診治水平的提高，住院患兒病死率已降至0.5%～2.0%以下，某些城市已消滅了急性期死亡，其死因主要為腎功能衰竭。絕大多數(shù)患兒2～4周內(nèi)肉眼血尿消失，利尿消腫，血壓逐漸恢復(fù)，殘余少量蛋白尿及鏡下血尿多于6個(gè)月內(nèi)消失，少數(shù)遷延1～3年，但其中多數(shù)仍可恢復(fù)。