健康咨詢描述:
患者性別:主訴:反復咳嗽,氣喘2年余,咯血1次
現病史:患者緣于入院前2年因負責單位裝修事務7個多月后出現咳嗽,呈刺激性干咳,無發(fā)熱,胸痛,胸悶,氣逼,當時在江紡醫(yī)院診斷為“肺炎”,給予抗感染及止咳等治療后好轉,隨后咳嗽反復發(fā)作,并逐漸出現氣喘,開始在咳嗽后出現,后為運動后出現氣逼,且逐漸加重,現稍運動后如步行,上亦感氣喘明顯,于2003年10月出現咯血一次,為痰中帶血,持續(xù)10余天,服用中藥后好轉。2天前因咳嗽,氣喘在江醫(yī)二附院就診,經胸部CT檢查示肺間質纖維化,為進一步診治,入江醫(yī)一附院,門診擬“肺間質病”收入住院治療,患者患以來,精神還好,納食一般,體重無減輕,大小便均正常。
既往史:既往身體健康,無肺結核病史,十多年前患過乙肝,已治愈,無手術及外傷史,無輸血史,無藥物及食物過敏史。
個人生活史:出生于本地,無血吸蟲疫水接觸史,未到過傳染病疫區(qū),生活及居住環(huán)境尚可,無特殊不良嗜好。
婚姻史:未婚未育。
家族史:家族成員生體健康,無遺傳病及傳染病史。
體格檢查
T37.3 P84次/分 R22次/分 BP120/80mmHg
發(fā)育正常,營養(yǎng)尚可,神志清楚,精神還好,自動體位,步入病房,查體合作,皮膚粘膜無黃染,無出血點及皮疹,淺表淋巴結未觸及,頭顱五官端正,眼瞼無浮腫,結膜無充血,鞏膜無異常,兩瞳孔等大等圓,對光反射存在,耳鼻無異常分泌物溢出??诖綗o紫紺,齒齦無出血,咽不充血,扁桃體無腫大,頸軟對稱,氣管居中,頸動脈無異常搏動,頸靜脈無怒張,甲狀腺不腫大,胸廓對稱無畸形,兩側呼吸運動幅度均等,觸顫語音正常,叩診清音,叩診兩肺呼吸音稍減弱。右下肺可聞及少許干性羅音,心尖博動位于左側第5肋間鎖骨中線內側0。5CM處,無震顫,心界不擴大,心率84次/分,律齊,心音可,未聞及雜音,周圍血管紅陰性、較平軟,無壓痛及反跳痛,肝脾未觸及,無濁音,腸鳴音3-4次/分,肛門外生殖器檢查無異常,脊柱四肢發(fā)育正常無畸形,無桿狀指(趾),四肢關節(jié)活動均正常,雙下肢無水腫,生理性反射存在,病理性反射未引出。
輔助檢查:肺功能檢查示混合性通氣功能障礙(中度)肺彌散呈正常,動脈血氣正常
從2005年月1月開始發(fā)現多飲多尿,每天喝好多水同時拉相應的尿,而且越來越嚴重,現在每知要喝1萬多亳升的水,同時拉這么多的尿
到2005年12月一真吃中藥,病情維持得還好,12月中旬,突然肺部感染,后發(fā)氣胸,做閉室引流,后發(fā)全身氣腫,1月14日行胸膜固定手術,術后到現在一直發(fā)燒,現為37度多一點,呼吸困難,請專家?guī)兔?謝謝!
溫馨提示:
管理傳染源,切斷傳播途徑,保護易感人群。
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