關(guān)于新生兒甲低?。?/h1>

保密 | 0個月 懸賞20個健康幣 2006-04-03 17:00:38 3人回復(fù) 來自

      〔甲低〕－－－甲狀腺功能減退癥（hypothyroidism）簡稱甲減。先天性甲狀腺功能減退（congenitalhypothyroidism，CH）是小兒生長發(fā)育遲緩、智力發(fā)育障礙的重要原因之一。其發(fā)病率為1：400～1：600。我國部分城市新生兒篩查資料統(tǒng)計(jì)，發(fā)病率為1：5000～1：7000。起先天性原因可以是散發(fā)性或是家族性，可伴有或不伴有甲狀腺腫。由甲狀腺先天性缺陷或其他缺陷所引起者稱為散發(fā)性或原發(fā)性甲減，甲狀腺以外問題引起者稱為繼發(fā)性甲減。在甲狀腺流行區(qū)，由于水、土、食物中缺碘導(dǎo)致怒云區(qū)缺碘引起者稱地方性甲減。一發(fā)病機(jī)制1：病因（1）：甲狀腺缺如、發(fā)育不全或移位：甲狀腺解剖學(xué)上的畸形或變異導(dǎo)致甲狀腺功能減低約占甲狀腺病例的80%～90%，其中有1/3找不到甲狀腺組織，2/3可在舌根部直頸部正常位置之間的任何位置找到甲狀腺組織的殘余，偶見于咽后壁、軟腭、氣管粘膜會胸內(nèi)等處。男女之比約為1：2，一般為非遺傳性，只有少數(shù)呈家族性，一般在同胞和單卵雙胎中發(fā)生，多見于近親婚配的家庭。（2）：甲狀腺素代謝障礙：甲狀腺素代謝過程中任何酶缺陷都可以導(dǎo)致先天性甲狀腺功能減退，占甲減的10%～15%，為常染色體隱性遺傳，有家族性及甲狀腺腫傾向。甲狀腺素代謝障礙包括點(diǎn)的攝取和氧化、酪氨酸碘化、碘酪氨酸偶聯(lián)、甲狀腺結(jié)合球蛋白合成和降解及脫碘等障礙，所致甲狀腺激素合成及分泌不足，促甲狀腺激素（TSH）代償性分泌增多，甲狀腺腫大。（3）：靶器官不發(fā)育：①甲狀腺對（TSH）不反映，表現(xiàn)為TSH增高，甲狀腺素（T4）降低，甲狀腺不腫大。這是由于甲狀腺細(xì)胞鳥嘌呤核苷a-亞單位調(diào)節(jié)蛋白（aGs）遺傳性缺陷所致；②周圍組織對甲狀腺不反映，對內(nèi)源性和外源性T3、T4（三碘甲狀腺原氨酸）作用均抵抗，T3、T4及游離T3、T4的水平均升高，TSH分泌正?；蛟龈?，可有甲狀腺腫，?？赡苁侵車M織靶細(xì)胞核甲狀腺激素受體缺陷所致，垂體前葉也可不同程度對甲狀腺素不反映。（4）：暫時性甲減：其特點(diǎn)是暫時性甲狀腺素分泌減少，TSH代償性分泌增加，可伴有甲狀腺腫。常因孕期攝取甲狀腺腫物質(zhì)如抗甲狀腺制劑、碘化物、碘胺、漢沽補(bǔ)血藥及對氨基水楊酸鈉，保泰松等，這些物質(zhì)可通過胎盤一直甚至破壞胎兒的甲狀腺。另外當(dāng)孕婦患甲狀腺自身免疫疾病時，一些抗體可通過胎盤干擾胎兒TSH與其受體結(jié)合，從而阻斷其刺激甲狀腺作用，如甲狀腺生長阻滯抗體，TSH結(jié)合一直免疫球蛋白（TBⅡ），TSH受體阻滯抗體（TBA）等。當(dāng)這些抗體消失后，甲狀腺功能及恢復(fù)，一般甲減癥狀持續(xù)約2個月左右，暫時性低甲狀腺素血癥多發(fā)于早產(chǎn)兒，為下丘腦功能不成熟所致，血清T4及游離T4均降低，T3在生后頭幾天低，以后恢復(fù)正常，TSH正常，甲減癥狀可持續(xù)數(shù)周或數(shù)月以上，當(dāng)營養(yǎng)不良和/或嚴(yán)重疾病時，尤其是未成熟兒易出現(xiàn)低T3綜合癥，表現(xiàn)為血清T3降低，T4正?；蚪档停坞xT4正?；蛟黾?，TSH正常，黨員發(fā)病好轉(zhuǎn)時，甲狀腺功能即恢復(fù)正常。（5）：繼發(fā)性甲減：下丘腦和/或垂體發(fā)育異常，引起TRH或TSH缺乏，影響甲狀腺素的分泌。常伴有腦發(fā)育異常及畸形，可伴有其他促垂體激素缺乏或下丘腦功能障，放射性核素131Ⅰ、125Ⅱ治療過量，可導(dǎo)致甲狀腺素水平低下。（6）：地方性甲減：由于碘攝入不足，是甲狀腺素合成和分泌減少，垂體TSH代償性增多，甲狀腺腫大但亦可發(fā)生萎縮，地方性甲減與甲狀腺受到長期過度刺激之衰竭有關(guān)。2.甲狀腺素對新陳代謝的影響（1）神經(jīng)系統(tǒng)：甲狀腺素能促進(jìn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育，在胎兒期、嬰兒期，若缺乏甲狀腺素可造成腦組織嚴(yán)重?fù)p害，腦細(xì)胞發(fā)育不全，體積小，髓鞘形成遲緩，樹狀突分支少，腦皮質(zhì)中軸突及樹狀突密度減低。腦血管尤其是毛細(xì)血管減少，神經(jīng)樞出現(xiàn)的晚。在腦發(fā)育成熟后發(fā)生甲減，雖不產(chǎn)生形態(tài)上的損害，但有功能障礙，成為癡呆。（2）骨骼系統(tǒng)：甲狀腺素能促進(jìn)鈣、磷在骨中的合成，促進(jìn)骨、軟骨的生長。甲減時股骺發(fā)育不全，骨化和骨骺閉合延遲，骨齡落后。故更新速度減慢，礦化減慢，骨質(zhì)疏松。降鈣素（CT）對骨的作用是直接抑制骨質(zhì)吸收，抑制破骨細(xì)胞數(shù)量和活性，對1，a（OH）D3有抑制作用，使腸道的鈣吸收減少。骨代謝的異常，可發(fā)生掌故發(fā)育障礙，四肢短小，鼻眶骨發(fā)育不良，形成特殊面容。（3）腎臟功能：甲減時腎血流量、腎小球過屢屢和腎小管稀釋及濃縮功能均障礙，尿量減少，排水能力低，易發(fā)生水潴留。（4）循環(huán)功能：甲減時，代謝率低，血液流速減慢，心率減慢，心音減弱，心界擴(kuò)大，有時可有心包積液。（5）消化功能：甲減時，可有厭食，腹脹，頑固性便秘，也可發(fā)生腹水和巨結(jié)腸。（6）內(nèi)分泌異常：甲減時，可伴有腎上腺皮質(zhì)功能減弱，女性可有月經(jīng)過多或閉經(jīng)、溢乳等。二、臨床表現(xiàn)1.新生兒期的癥狀多數(shù)先天性甲狀腺功能減退癥患兒在出生時并無癥狀，因?yàn)槟阁w甲狀腺素（T4）可通過胎盤，維持胎兒出生時正常T4濃度中的25%～75%。新生兒期該癥癥狀出現(xiàn)的早晚及輕重與甲減的強(qiáng)度和持續(xù)時間有關(guān)，約有1/3患兒出生時偉大與胎齡兒、頭圍大、囟門及顱縫明顯增寬，可有暫時性低體溫、低心率極少哭、少動、喂養(yǎng)困難、易嘔吐和嗆咳、睡多、淡漠、哭聲嘶啞、胎便派出延遲、頑固性便秘、生理性黃疸期延長、體重不增或增長緩慢、腹大，常有臍疝、肌張力減低。由于周圍組織灌注不良，四肢涼、蒼白、常有花紋。額部皺紋多，似老人狀，面容臃腫狀，鼻根平，眼距寬、眼瞼增厚、瞼裂小，頭發(fā)干枯、發(fā)際低，唇厚、舌大，常伸出口外，重者可致呼吸困難。2.兒童其典型表現(xiàn)（1）特殊面容表現(xiàn)為塌鼻、眼距寬、舌厚大常伸出口外、表情呆滯、面容浮腫、皮膚粗糙、干燥、貧血貌。面色蒼黃，鼻唇增厚，頭發(fā)稀疏、干脆、眉毛脫落。（2）智力發(fā)育遲緩，神經(jīng)反射遲鈍，言語緩慢，發(fā)音不清，聲音低啞，多睡多動。表情呆滯，視力、聽力、嗅覺及味覺遲鈍。有幻覺、妄想，抑郁、木僵，昏睡，嚴(yán)重者可精神失常。（3）生長發(fā)育落后，骨齡落后，身材矮小，四肢短促，身體上部量大于下部量，行動遲緩，行走姿態(tài)如鴨步。牙齒發(fā)育不全。性發(fā)育遲緩，青春期延遲。（4）可有便秘，全身粘液性水腫狀，心臟可擴(kuò)大，可有心包積液。（5）可有骨痛和肌肉酸痛，肌張力三、實(shí)驗(yàn)室檢查1.甲狀腺功能檢查（1）T3、T4測定：血清T4參考值為60--155nmol/L，新生兒期＜77onmol/L即為降低。血清T3參考值為1.6～3.0nmol/L，因?yàn)椴煌蛩录椎偷难錞3改變不同，故應(yīng)配合血清T4、血清TSH等共同判斷甲狀腺功能。（2）血清TSH：參考值＜10mU/L，若＞20mU/L應(yīng)擬診甲減。（3）血清甲狀腺結(jié)合球蛋白測定：如為陰性說明無甲狀腺組織或甲狀腺結(jié)合球蛋白合成異常；如為陽性而血中T3、T4均下降，TSH上升，說明有殘余甲狀腺組織。（4）甲狀腺吸131Ⅰ實(shí)驗(yàn)：正常甲狀腺24小時吸131Ⅰ率微45%，若4小時吸131Ⅰ總量131Ⅰ總量＜2%為無甲狀腺，＜10%為甲狀腺發(fā)育不良。部分出現(xiàn)吸131Ⅰ高值可能為先天性合成酶缺陷。因131Ⅰ輻射量大，該實(shí)驗(yàn)不使用于嬰兒。2.生化檢查血糖下降，血鈣下降，血尿酸升高，谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALP）下降，膽固醇升高。3.影像學(xué)檢查（1）X線檢查：新生兒期做膝關(guān)節(jié)及踝關(guān)節(jié)X線設(shè)排尿來判斷骨齡，其他年齡組則作左腕關(guān)節(jié)攝片。多數(shù)患兒骨齡延遲。如骨齡與正常同齡兒相仿，基本可排除甲減或?yàn)檩p型甲減。顱骨片可見建顱縫裂開，有縫間骨，蝶鞍大且呈圓形，垂體可增大；胸椎1、胸椎2椎體前緣成鳥嘴狀。骨皮質(zhì)變薄。（2）骨密度檢查可見BMD值減低。（3）甲狀腺B超檢查可見彌漫性腫大或結(jié)節(jié)性腫大。（4）甲狀腺同位素掃描，用99mTc（锝）或123Ⅰ掃描檢查甲狀腺組織狀況。4.其他（1）心電圖檢查呈低電壓、竇性心動過緩、P波與T波幅度降低、T波低平或?qū)е赂淖儯加蠵-R間期延長及QRS波時限增加。可有心律失常。（2）超聲心動檢查示射血前/左室射血時間（PEP/LVEP）延長，心肌酶示堿性磷酸酶（CPK）及其同工酶（CPK-MM）增高。（3）腦電圖示彌漫性異常，波幅平，可有陣發(fā)性Q波，a波減弱。四、診斷1.產(chǎn)前與新生兒期新生兒期出現(xiàn)黃疸期延長、體重增長緩慢、便秘、反應(yīng)低下、臍疝及囟門增大等表現(xiàn)時，懷疑甲減的可能。應(yīng)進(jìn)一步進(jìn)行T4、TSH檢測及X線檢查，若TSH升高、T4下降、骨齡落后可以確診。新生兒的骨骼檢查與年長兒不同，骨化中心在頑固尚未出現(xiàn)，膝關(guān)節(jié)的骨化中心則在胎兒期已經(jīng)形成，因此，如果在膝關(guān)節(jié)像中未發(fā)現(xiàn)骨化中心，即可判斷為骨發(fā)育遲緩。(1)產(chǎn)前診斷：取羊水測定TSH及γT3，并同時測定母血TSH，如果母血TSH正常而羊水TSH增高、γT3降低，可以擬診。羊水γT3正常值：不足20周（330±31）ng/dL，20～30周（323±91）ng/dL，＜35周（91±3）ng/dL，＜42周（93±5）ng/dL。由于甲減多為散發(fā)，且羊水穿刺有一定的危險性，因此產(chǎn)前診斷只在胎兒甲減高度懷疑時才進(jìn)行。（2）新生兒篩查：由于甲減治療時期的早晚，關(guān)系到成年時期的智商及身高，因此，在新生兒早期檢出患兒至關(guān)重要。近年來，甲減篩查已在大、中城市普及，作為常規(guī)工作進(jìn)行，避免了漏診。一般生后3～5天，收集足底毛細(xì)血管血清地在干濾紙片上，以RIA檢測T4及TSH，新生兒T4＜60μg/L,TSH＞20mU/L可疑甲減。再采靜脈血檢測，如T4仍低，TSH仍高，即可確診，如血TSH、T4均低為繼發(fā)于下丘腦、垂體的甲減，應(yīng)作TRH興奮試驗(yàn)以鑒別，血清TSH不升高為垂體性甲減，血清TSH升高為下丘腦性甲減，T4及T3增高，TSH正常，為周圍組織對甲狀腺不反應(yīng)所致的甲減。本病應(yīng)與巨結(jié)腸、Bccrwith綜合癥、唐氏綜合癥（先天愚型）、軟骨營養(yǎng)不良、粘多糖?、裥缘辱b別。2.嬰幼兒、兒童期（1）具有典型的臨床表現(xiàn)。喂養(yǎng)困難、便秘、少哭、少動、聲音嘶啞、皮膚干厚、面色蒼白、肌肉松弛、心率慢、體溫低、精神呆滯。年長兒表現(xiàn)為頭大面闊、眼距寬、鼻梁扁、唇厚舌大、四肢粗短、身材矮小、性發(fā)育遲緩。（2）基礎(chǔ)代謝率低，＞20%。（3）血液中T3、T4下降，TSH上升。（4）TRH刺激試驗(yàn)：對疑有TSH、TRH減退的患兒，用7μg/kg的TRH，溶于2ml的生理鹽水經(jīng)脈注射，前及后30、60、90分鐘取血側(cè)TSH，正常注射后20～30分鐘出現(xiàn)TSH高峰，90分鐘降至基礎(chǔ)值。若無反應(yīng)峰時，應(yīng)考慮垂體病變，而反應(yīng)峰過高或者持續(xù)時間延長則可能為下丘腦病變。五、治療1.胎兒甲減的治療由于羊水周轉(zhuǎn)快，且T3、T4很容易被胎兒吸收，故對產(chǎn)前檢查可疑先天性甲減胎兒可行羊膜腔內(nèi)注射T4或者T3進(jìn)行治療，或直接給加減胎兒及內(nèi)注射甲狀腺激素。課余32周后注射Na-L-T4500μg，2周1次或120μg每周一次。2.甲狀腺素替代治療甲減一經(jīng)確診，應(yīng)立即開始中西結(jié)合治療，治療越早對腦發(fā)育越有利，并須足量足療程治療，即使懷孕也不例外。治療開始之后，應(yīng)定期復(fù)查血中甲狀腺激素及TSH。開始每周查一次，血中激素濃度達(dá)到正常范圍之后，每3個月復(fù)查一次；病情穩(wěn)定后，6個月至1年復(fù)查一次。每年必須檢查萬股X線片，觀察骨齡的發(fā)育。在治療過程中，要注意觀察孩子的精神狀況，一般中藥治療2～3周后即可出現(xiàn)食欲增加，語言和活動增多，便秘改善、尿量增加。在治療一段時間后，有些患兒必須排除暫時性甲減的可能，一般在持續(xù)用藥1個月至數(shù)月后，暫時停藥觀察T3、T4及TSH變化，若T4、TSH在正常水平則為暫時性甲減，可以停藥，若T4低、TSH高則為永久性甲減，應(yīng)繼續(xù)治療。甲狀腺發(fā)育不良者需治療時間更長。在治療過程中由于孩子生長發(fā)育迅速，還應(yīng)及時補(bǔ)充營養(yǎng)物質(zhì)和多種維生素，如鈣片、鐵劑、維生素B、C、A、D等，尤其是B族維生素。有家族性酶缺陷引起的甲減還應(yīng)補(bǔ)碘。先天性甲減的預(yù)后與開始治療的年齡密切相關(guān)。診斷愈早、治療愈早、預(yù)后愈好。如果在生后3個月治療者，74%的病例智商在90分以上。生后4～6個月治療者，33%智商在90分以上，但約15%患者可留下不可逆的腦損傷后遺癥，這可能與以下因素有關(guān)：如加減的類型、發(fā)病的時間及持續(xù)的時間，尤其是在診斷時T4濃度及骨齡均以較低的宮內(nèi)甲減兒。