慢性咳嗽是怎樣確診的

      咳嗽的診斷與治療（簡介）
      
       臨床上咳嗽病因繁多且涉及面廣,特別是胸部影像學檢查無明顯異常的慢性咳嗽患者,此類患者最易被臨床醫(yī)生所疏忽,很多患者長期被誤診為“慢性支氣管炎”或“支氣管炎”,大量使用抗菌藥物治療無效,或者因診斷不清而反復進行各種檢查,不僅增加了患者痛苦,也加重了患者的經(jīng)濟負擔.
      一,咳嗽的分類和原因
      咳嗽通常按時間分為3類：急性咳嗽,亞急性咳嗽和慢性咳嗽.急性咳嗽時間<3周,亞急性咳嗽3~8周,慢性咳嗽≥8周.
      1.急性咳嗽：普通感冒是急性咳嗽最常見的病因,其他病因包括急性支氣管炎,急性鼻竇炎,過敏性鼻炎,慢性支氣管炎急性發(fā)作,支氣管哮喘（簡稱哮喘）等.
      2.亞急性咳嗽：最常見原因是感冒后咳嗽（又稱感染后咳嗽）,細菌性鼻竇炎,哮喘等.
      3.慢性咳嗽：慢性咳嗽原因較多,通常可分為兩類：一類為初查X線胸片有明確病變者,如肺炎,肺結(jié)核,肺癌等.另一類為X線胸片無明顯異常,以咳嗽為主或惟一癥狀者,即通常所說的不明原因慢性咳嗽（簡稱慢性咳嗽）.慢性咳嗽的常見原因為：咳嗽變異型哮喘（CVA）,鼻后滴流綜合征（PNDs）,嗜酸粒細胞性支氣管炎（E）和胃-食管反流性咳嗽（GERC）,這些原因占了呼吸內(nèi)科門診慢性咳嗽比例的70%~95%.其他病因較少見,但涉及面廣,如慢性支氣管炎,支氣管擴張,支氣管內(nèi)膜結(jié)核,變應性咳嗽（AC）,心理性咳嗽等.
      二,急性咳嗽的診斷與治療
      急性咳嗽的病因相對簡單,最常見的病因為普通感冒.普通感冒的咳嗽常與鼻后滴流有關.
      普通感冒的治療：以對癥治療為主,一般無需用抗菌藥物.
      （1）減充血劑：偽麻黃堿等.
      （2）退熱藥物：解熱鎮(zhèn)痛藥類.
      （3）抗過敏藥：第一代抗組胺藥.
      （4）止咳藥物：中樞性鎮(zhèn)咳藥,中成藥等.臨床上通常采用上述藥物的復方制劑,首選第一代抗組胺藥+偽麻黃堿治療,可有效緩解打噴嚏,鼻塞等癥狀.咳嗽明顯者選用中樞性鎮(zhèn)咳藥,如右美沙芬或可待因等.
      三,常見慢性咳嗽的病因及診治
      慢性咳嗽的病因相對復雜,明確病因是治療成功的關鍵.多數(shù)慢性咳嗽與感染無關,無需使用抗菌藥物治療.咳嗽原因不明或不能除外感染時,慎用糖皮質(zhì)激素.
       （—）咳嗽變異型哮喘（CVA）
      1.定義：CVA是一種特殊類型的哮喘,咳嗽是其惟一或主要臨床表現(xiàn),無明顯喘息,氣促等癥狀或體征,但有氣道高反應性.
      2. 臨床表現(xiàn)：主要表現(xiàn)為刺檄性干咳,通?？人员容^劇烈,夜間咳嗽為其重要特征.感冒,冷空氣,灰塵,油煙等容易誘發(fā)或加重咳嗽.
      3. 診斷：常規(guī)抗感冒,抗感染治療無效,支氣管擴張劑治療可以有效緩解咳嗽癥狀,此點可作為診斷和鑒別診斷的依據(jù).肺通氣功能和氣道高反應性檢查是診斷CVA的關鍵方法.
      4.治療：CVA治療原則與哮喘治療相同.大多數(shù)患者吸人小劑量糖皮質(zhì)激素加β激動劑即可,很少需要口服糖皮質(zhì)激素治療.治療時間不少于6~8周.
      （二）鼻后滴流綜合征（PNDs）
      1.定義NDs是指由于鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉部,甚至反流入聲門或氣管,導致以咳嗽為主要表現(xiàn)的綜合征.
      2.臨床表現(xiàn)：除了咳嗽,咳痰外,PNDs患者通常還主訴咽喉部滴流感,口咽黏液附著,頻繁清喉,咽癢不適或鼻癢,鼻塞,流涕,打噴嚏等.有時患者會主訴聲音嘶啞,講話也會誘發(fā)咳嗽,但其他原因的咳嗽本身也有此類主訴.通常發(fā)病前有上呼吸道疾?。ㄈ绺忻埃┦?
      3.診斷：引起PNDs的基礎疾病包括季節(jié)性變應性鼻炎,常年性變應性鼻炎,常年性非變應性鼻炎,血管舒縮性鼻炎,感染性鼻炎,真菌性鼻炎,普通感冒和副鼻竇炎等.伴有大量痰液者多為慢性鼻竇炎所致.血管舒縮性鼻炎的特征是隨氣溫改變,鼻腔有時會產(chǎn)生大量稀薄水樣分泌物.
      4.治療：依據(jù)導致PNDs的基礎疾病而定.
      下列病因引起的PNDs首選第一代抗組胺劑和減充血劑
      （1）非變應性鼻炎（2）血管舒縮性鼻炎（3）全年性鼻炎（4）普通感冒.
      第一代抗組胺劑代表藥物為馬來酸氯苯那敏,常用減充血劑為鹽酸偽麻黃堿.大多數(shù)患者在初始治療后數(shù)天至2周內(nèi)產(chǎn)生療效.
      各種抗組胺藥對變應性鼻炎的治療均有效果,首選無鎮(zhèn)靜作用的第二代抗組胺劑,常用藥物為氯雷他定或阿斯米唑等.
      鼻腔吸入糖皮質(zhì)激素是變應性鼻炎首選藥物,通常為丙酸倍氯米松（每鼻孔50μg/次）或等效劑量的其他吸入糖皮質(zhì)激素,每天1~2次.色甘酸鈉吸入對變應性鼻炎亦具有良好的預防作用,應用劑量20mg/次,每天3~4次.改善環(huán)境,避免變應原刺激是控制變應性鼻炎的有效措施.變應原免疫治療可能有效,但起效時間較長.
      抗菌藥物治療是治療急性細菌性鼻竇炎的主要藥物,效果欠佳或分泌物多時可采用鼻腔吸入糖皮質(zhì)激素及減充血劑減輕炎癥.
      對慢性鼻竇炎的治療,建議采用下列初治方案：應用對革蘭陽性菌,革蘭陰性菌和厭氧菌有效的抗菌藥物3周；口服第一代抗組胺劑和減充血劑3周；鼻用減充血劑1周；鼻吸入糖皮質(zhì)激素3個月.內(nèi)科治療效果不佳時可行負壓引流,穿刺引流或外科手術(shù).
      （三）嗜酸粒細胞性支氣管炎（EB）
      1. 定義：一種以氣道嗜酸粒細胞浸潤為特征的非哮喘性支氣管炎,是慢性咳嗽的重要原因.
      2. 臨床表現(xiàn)：主要癥狀為慢性刺激性咳嗽,常是惟一的臨床癥狀,一般為干咳,偶爾咳少許黏痰,可在白天或夜間咳嗽.部分患者對油煙,灰塵,異味或冷空氣比較敏感,常為咳嗽的誘發(fā)因素.患者無氣喘,呼吸困難等癥狀,肺通氣功能及呼氣峰流速變異率（PEFR）正常,無氣道高反應性的證據(jù).
      3. 診斷：EB臨床表現(xiàn)缺乏特征性,部分表現(xiàn)類似CVA,體格檢查無異常發(fā)現(xiàn),診斷主要依靠誘導痰細胞學檢查.
      4. 治療：EB對糖皮質(zhì)激素治療反應良好,治療后咳嗽消失或明顯減輕.支氣管擴張劑治療無效.
      通常采用吸入糖皮質(zhì)激素治療,二丙酸倍氯米松（每次250~500μg）或等效劑量的其他糖皮質(zhì)激素,每天2次,持續(xù)應用4周以上.推薦使用干粉吸入劑.初始治療可聯(lián)合應用潑尼松口服,每天10~20mg,持續(xù)3~7d.
      （四）胃-食管反流性咳嗽（GERC）
      1. 定義：因胃酸和其他胃內(nèi)容物反流進入食管,導致以咳嗽為突出的臨床表現(xiàn).GERC是慢性咳嗽的常見原因.
      2.臨床表現(xiàn)：典型反流癥狀表現(xiàn)為胸骨后燒灼感,反酸,噯氣,胸悶等.有微量誤吸的GER患者,早期更易出現(xiàn)咳嗽癥狀及咽喉部癥狀.臨床上也有不少GERC患者沒有反流癥狀,咳嗽是其惟一的臨床表現(xiàn).咳嗽大多發(fā)生在日間和直立位,干咳或咳少量白色黏痰.
      2. 診斷：患者咳嗽伴有反流相關癥狀或進食后咳嗽,對提示診斷有一定意義.24h食管pH值監(jiān)測是目前診斷GERC最為有效的方法,通過動態(tài)監(jiān)測食管遠端和近端pH值的變化,結(jié)果以Demeester積分,SAP表示.
      對于沒有食管pH值監(jiān)測的單位或經(jīng)濟條件有限的慢性咳嗽患者,具有以下指征者可考慮進行診斷性治療.
      （1）患者有明顯的進食相關的咳嗽,如餐后咳嗽,進食咳嗽等.
      （2）患者伴有GER癥狀,如反酸,噯氣,胸骨后燒灼感等.
      （3）排除CVA,EB,PNDs等疾病,或按這些疾病治療效果不佳.抗反流治療后咳嗽消失或顯著緩解,可以臨床診斷GERC.
      5.治療：
      （1）調(diào)整生活方式：減肥,少食多餐,避免過飽和睡前進食,避免進食酸性,油膩食物及飲料,避免飲用咖啡及吸煙.高枕臥位,升高床頭.
      （2）制酸藥：常選用質(zhì)子泵抑制劑（如奧美拉唑或其他類似藥物）或H2受體拮抗劑（雷尼替丁或其他類似藥物）.
      （3）促胃動力藥：如多潘立酮,莫沙比利等.
      （4）如有胃十二指腸基礎疾病（慢性胃炎,胃潰瘍,十二指腸炎或潰瘍）伴有幽門螺桿菌感染患者均應進行相應的治療.
      （5）內(nèi)科治療時間要求3個月以上,一般需2~4周方顯療效.少數(shù)內(nèi)科治療失敗的嚴重反流患者,可考慮抗反流手術(shù)治療.
      *其他原因引起的亞急性或者慢性咳嗽
      感冒后咳嗽,當感冒本身急性期癥狀消失后,咳嗽仍然遷延不愈,臨床上稱之為感冒后咳嗽.除了呼吸道病毒外,其他呼吸道感染亦可能導致此類遷延不愈的咳嗽,有文獻統(tǒng)稱為感染后咳嗽（postinfectiouscough）.患者多表現(xiàn)為刺激性干咳或咳少量白色黏液痰,可以持續(xù)3~8周,甚至更長時間.X線胸片檢查無異常.
      感冒后咳嗽常為自限性,通常能自行緩解.抗菌藥物治療無效.對一些慢性遷延性咳嗽可以短期應用抗組胺H1受體拮抗劑及中樞性鎮(zhèn)咳藥等.對少數(shù)頑固性重癥感冒后咳嗽患者,在一般治療無效的情況下可短期試用吸入或者口服糖皮質(zhì)激素治療,如10~20mg潑尼松（或等量其他激素）3~7d.臨床上我們采用“加味止嗽散”+氯雷他定+復方甘草片治療效果顯著.
      血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEl）誘發(fā)的咳嗽,咳嗽是服用ACEI類降壓藥物的常見不良反應,發(fā)生率約在10%~30%,占慢性咳嗽病因的1%~3%.停用ACEI后咳嗽緩解可以確診.通常停藥4周后咳嗽消失或明顯減輕.血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑可以替代ACEIs.
      心理性咳嗽的診斷系排他性診斷,只有其他可能的診斷排除后才能考慮心理性咳嗽.兒童心理性咳嗽的主要治療方法是暗示療法,可以短期應用止咳藥物輔助治療.對年齡大的患者可輔以心理咨詢或精神干預治療,適當應用抗焦慮藥物.