老年骨性關(guān)節(jié)炎如何治療，有哪些藥物？

      你好：骨性關(guān)節(jié)炎是最常見的一種慢性進(jìn)行性關(guān)節(jié)病。40歲以上的人群中超過半數(shù)有X線所見的骨關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)。本病的基本病理變化為關(guān)節(jié)軟骨和軟骨下骨損傷、骨質(zhì)增生及關(guān)節(jié)內(nèi)組織的炎性病變。許多研究證明，本病主要由軟骨退行性變而致的概念并不正確。本文就近年來國內(nèi)外對(duì)骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識(shí)進(jìn)行了討論。一、骨性關(guān)節(jié)炎的誘發(fā)因素骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生與關(guān)節(jié)局部因素、全身因素及個(gè)體遺傳素質(zhì)均有密切的關(guān)系。關(guān)節(jié)軟骨及軟骨下骨受到直接或間接的壓力和磨擦損傷可能是骨性關(guān)節(jié)炎起病的主要誘發(fā)因素。研究證明，直接的壓力作用可使動(dòng)物的關(guān)節(jié)軟骨細(xì)胞激活，引起蛋白酶和炎性細(xì)胞因子的分泌，進(jìn)而導(dǎo)致軟骨及其周圍組織中膠原等蛋白的降解及炎性介質(zhì)增加（1）。肥胖者膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)生率增加即與這一機(jī)制有關(guān)。此外，隨年齡增大，關(guān)節(jié)周圍韌帶松馳、神經(jīng)反射減緩及外傷等均可致關(guān)節(jié)不穩(wěn)，造成軟骨的壓力不平衡及損傷，進(jìn)而出現(xiàn)軟骨細(xì)胞激活、蛋白酶類及炎性細(xì)胞因子分泌增加等骨性關(guān)節(jié)炎的病理變化。除關(guān)節(jié)軟骨損傷的作用外，骨性關(guān)節(jié)炎的另一個(gè)誘發(fā)因素是不同原因所致的軟骨下骨組織細(xì)微結(jié)構(gòu)的異常。臨床研究發(fā)現(xiàn)，不少骨性關(guān)節(jié)炎患者在關(guān)節(jié)軟骨的形態(tài)學(xué)變化之前即出現(xiàn)軟骨下骨硬化等X線改變。反復(fù)的關(guān)節(jié)微創(chuàng)傷可引起軟骨下骨組織的微骨折，并引起關(guān)節(jié)軟骨的生物力學(xué)和代謝的變化、骨硬化及骨贅形成（2）。許多研究發(fā)現(xiàn)，遺傳因素在部分骨性關(guān)節(jié)炎患者的發(fā)病中發(fā)揮了一定作用，如以Hebarden結(jié)節(jié)為突出表現(xiàn)的患者存在4q26-q27、7p15-p21及Xcen基因的連鎖不平衡。II型前膠原（COL2A1）基因突變與家族性骨性關(guān)節(jié)炎有關(guān)。此外，IV型、V型、VI型膠原及COL9A1基因突變均可能是骨性關(guān)節(jié)炎的易感基因（3）。這些基因可能在一定程度上參與了不同骨性關(guān)節(jié)炎個(gè)體的發(fā)病，但是對(duì)其參與骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)病的機(jī)制國內(nèi)外的研究尚少。二、骨性關(guān)節(jié)炎病變進(jìn)展的機(jī)制骨性關(guān)節(jié)炎基本病變主要發(fā)生在關(guān)節(jié)軟骨、軟骨下骨及關(guān)節(jié)滑膜，其病變的特點(diǎn)為致炎性蛋白和酶類分子增加，以及炎性抑制性因子的減少。一方面，軟骨細(xì)胞受不同因素的作用活化后產(chǎn)生I、IIa、III、VI、X型膠原明顯增加，以及這些膠原成分的降解增強(qiáng)。軟骨細(xì)胞和滑膜細(xì)胞產(chǎn)生的基質(zhì)金屬蛋白酶（MMPs）、白細(xì)胞介素（IL）1和腫瘤壞死因子（TNF）a等致炎性細(xì)胞因子、炎性介質(zhì)及自由基等的水平顯著升高。這些炎性成分又可作用于軟骨細(xì)胞、滑膜細(xì)胞及其周圍組織進(jìn)一步促進(jìn)致炎因子的產(chǎn)生，終至出現(xiàn)軟骨破壞。另一方面，骨關(guān)節(jié)炎患者軟骨基質(zhì)中金屬蛋白酶組織抑制物（TIMPs）明顯減少，軟骨細(xì)胞及滑膜的IL4、IL10及和IL13等抑制性細(xì)胞因子產(chǎn)生水平降低，使這些細(xì)胞因子抑制致炎性細(xì)胞因子IL1的作用減弱（4）。因此，骨性關(guān)節(jié)炎患者的關(guān)節(jié)病變進(jìn)展與致炎性因子的增高和炎性抑制因子的水平減低兩方面的因素有關(guān)。近幾年的研究提示，骨性關(guān)節(jié)炎患者的病程早期即出現(xiàn)軟骨和軟骨下骨的保護(hù)和修復(fù)現(xiàn)象。主要的發(fā)現(xiàn)包括兩個(gè)方面：第一，骨性關(guān)節(jié)炎者軟骨細(xì)胞、軟骨下骨組織及滑膜中的血小板獲得性生長因子（PDGF），胰島素樣生長因子(IGF)-I和轉(zhuǎn)化生長因子(TCF)-b的水平升高（5）。這些因子與基質(zhì)有較強(qiáng)的親和力并可抑制炎性細(xì)胞因子的作用，因而可減緩軟骨及軟骨下骨組織損傷的發(fā)生。但是，這些生長因子水平的升高同時(shí)參與了骨硬化及骨贅的形成。第二，骨性關(guān)節(jié)炎的軟骨下骨組織代謝增強(qiáng)，骨生成蛋白(BMP)-2等生長因子產(chǎn)生增多。BMP-2對(duì)軟骨損傷有一定的修復(fù)作用，但遠(yuǎn)不足以抵消本病中致炎因素等對(duì)軟骨的損傷。同時(shí)，IGF-1等的促軟骨修復(fù)作用也受到其受體或結(jié)合蛋白的抑制。因此，上述生長因子在骨性關(guān)節(jié)炎的保護(hù)及修復(fù)作用并不能阻止骨性關(guān)節(jié)炎的病變進(jìn)展。軟骨細(xì)胞活化及軟骨下骨微骨折等病變的結(jié)果主要導(dǎo)致致炎性成份及生長因子的產(chǎn)生增多和炎性抑制因子的產(chǎn)生減少。同時(shí)，這些炎性成份還可引起關(guān)節(jié)液內(nèi)磷酸鈣結(jié)晶的形成。這些致炎因子及結(jié)晶等導(dǎo)致軟骨細(xì)胞及軟骨下骨的損傷，并進(jìn)一步促進(jìn)上述炎性或破壞性因子的產(chǎn)生，最終出現(xiàn)軟骨破壞、滑膜炎癥、骨硬化和骨贅形成等骨性關(guān)節(jié)炎病變的發(fā)生。骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病機(jī)理示意圖。炎性抑制因子包括TIMP、IL4、IL10、IL13等；致炎及破壞性因子包括MMPs、自由基、PGE2、IL1、TNFa、I、III、X型膠原等；致炎及破壞性因子包括MMPs、自由基、PGE2、IL1、TNFa、I、III、X型膠原等。結(jié)論綜上所述，骨性關(guān)節(jié)炎患者的關(guān)節(jié)局部因素和全身因素引起的軟骨細(xì)胞及軟骨下骨組織損傷是本病的基本病理變化。骨性關(guān)節(jié)炎病變的發(fā)生主要與多種蛋白酶和致炎性因子的產(chǎn)生增多以及炎性抑制因子的減少，并導(dǎo)致軟骨和軟骨下組織的破壞有關(guān)。