降糖藥物的特點(diǎn)及怎樣合理應(yīng)用？

      有人認(rèn)為老年人的壽命又不長(zhǎng)了，不需要治療了，甚至于血糖很高也不采取積極措施。這是不對(duì)的。這樣不但會(huì)使慢性并發(fā)癥(心腦血管疾病、腎臟病變、神經(jīng)病變)加速發(fā)展，而且還可以引起嚴(yán)重的急性并發(fā)癥(高滲性昏迷、酮癥酸中毒)，招致死亡。由于人類壽命的不斷延長(zhǎng)，糖尿病得以有效控制者可以長(zhǎng)壽，有的可以活到85歲以上。而60歲進(jìn)人老年期得病者也可以因控制較差而發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥早亡。因此，糖尿病的治療不應(yīng)受年齡限制，應(yīng)與中青年一樣積極治療，將血糖控制在正?；蚪咏Ｋ?，且使其長(zhǎng)期保持下去。但要注意，對(duì)老年糖尿病人進(jìn)行有效的控制時(shí)常有低血糖反應(yīng)。低血糖對(duì)老年人危害較大，因此對(duì)老年糖尿病的治療既要做到較好的控制血糖，又要防止低血糖反應(yīng)。我們的經(jīng)驗(yàn)是采取寬松治療方案，即將空腹血糖控制在8mmol/L以下，餐后2小時(shí)血糖控制在12mmol/L以下為標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)較長(zhǎng)時(shí)間飲食療法后，空腹血糖在8mmol／L以上，餐后2小時(shí)血糖未降至12mmol/L以下，且加強(qiáng)體育療法亦未能達(dá)到治療效果的老年Ⅱ型糖尿病患者，可以口服降糖藥，具體治療措施如下：1．飲食療法飲食控制是糖尿病治療的基礎(chǔ)。老年糖尿病人中約有30％的患者只需要單純的飲食療法即可控制。飲食療法的原則是：(1)既要飲食控制，又要營(yíng)養(yǎng)充足，以保持理想體重。老年糖尿病人每天總熱量卡可按每公斤體重30卡左右估計(jì)。蛋白質(zhì)每公斤體重1．0—1．5克，需要高蛋白者可高一些。碳水化合物每天200—300克(主食4-6兩)。脂肪要適量控制含飽和脂肪酸的攝人。(2)肥胖者每日總熱量卡要低一些，以利于逐漸減少體重，達(dá)到理想體重后糖耐量往往會(huì)顯著改善。降低總熱卡逐漸減少體重可按下述公式：總熱量卡—250卡+30分鐘活動(dòng)＝逐漸降體重。(3)老年人的飲食習(xí)慣難以改變，飲食治療應(yīng)按病情、生活習(xí)慣、體力消耗及經(jīng)濟(jì)條件個(gè)別制定。應(yīng)使病人能充分理解飲食控制的重要性并能主動(dòng)配合自己掌握。(4)對(duì)伴有高脂血癥者，根據(jù)血脂情況掌握，如膽固醇增高者應(yīng)予低膽固醇飲食；對(duì)高甘油二脂者，應(yīng)以嚴(yán)格限制碳水化合物為主。(5)對(duì)應(yīng)用降糖藥物者，飲食要適應(yīng)于藥物治療，特別是用胰島素治療的患者，每天至少分成四餐吃，即睡前加餐一次。2．運(yùn)動(dòng)療法運(yùn)動(dòng)可以降低血糖，能改善心血管狀況，降低血壓、血脂，又能改善心理狀態(tài)。但運(yùn)動(dòng)療法不能操之過急，應(yīng)以輕度活動(dòng)開始，根據(jù)耐受能力逐漸增加活動(dòng)量，但不要超過心肺及關(guān)節(jié)的耐受能力。3.口服藥物療法目前口服降糖藥有兩類：一類為磺脲類降糖藥，這類藥物主要作用是通過刺激胰島B細(xì)胞分泌胰島素，還可增加肝糖原的儲(chǔ)備和增加組織對(duì)葡萄糖的攝取，而使血糖下降。第一代磺脲類代表藥物為D860，此類藥物幾乎完全由腎臟排出，老年人不適用，特別是有腎功能不全的老人禁用；近年來第二代磺脲類藥物已相繼問世，如優(yōu)降糖、達(dá)美康、美吡噠、克糖利、糖腎平等。此類藥物的特點(diǎn)有：①作用強(qiáng)，劑量小，副作用低。②兼有降血脂，改善血液流變學(xué)及有一定防止微血管病變等作用。③糖腎平95％由膽道排出，應(yīng)用于老年人特別是伴有腎功能不全者最適用。但優(yōu)降糖50％由腎臟排出，且易引起低血糖反應(yīng)，老年患者應(yīng)用時(shí)應(yīng)密切觀察。另一類為雙胍類降糖藥：這類藥物主要作用是通過抑制腸道回收葡萄糖和促進(jìn)葡萄糖在組織中分解而起到降糖作用，常有消化道反應(yīng)，其代表藥物為降糖靈、降糖片、二甲雙胍等。由于此類藥物副作用明顯，有些國(guó)家已不生產(chǎn)。但根據(jù)國(guó)內(nèi)經(jīng)驗(yàn)，合理地應(yīng)用療效還是不錯(cuò)的，副作用也可減少，尤其是降糖片的副作用弱于降糖靈，作用也比降糖靈弱。4．胰島素療法(1)應(yīng)用胰島素的指征：老年糖尿病95％以上為非胰島素依賴性的Ⅱ型糖尿病，一般說來不需要胰島素治療，但是臨床約有20％的老年糖尿病人飲食療法及口服降糖藥物不能控制，而需要用胰島素治療。老年糖尿病人應(yīng)用胰島素指征如下：①胰島素依賴性的1型糖尿病人。②酮癥酸中毒或高滲性昏迷的糖尿病人。③口服降糖藥物失效的Ⅱ型糖尿病人。④合并感染、創(chuàng)傷、大手術(shù)、腦血管意外、心肌梗塞、心力衰竭等應(yīng)激情況時(shí)，即使原來口服降糖藥有良好效果，也要暫時(shí)使用胰島素治療。⑤飲食療法不能控制，又不宜應(yīng)用口服降糖藥的Ⅱ型糖尿病人。(2)應(yīng)用胰島素的方法：正常人每日分泌24—48個(gè)單位胰島素，故胰島素的應(yīng)用劑量要低于此標(biāo)準(zhǔn)為宜，因?yàn)樘悄虿∪说囊葝u素分泌只是相對(duì)或絕對(duì)不足。在嚴(yán)格飲食控制的條件下，一般尿糖(+)加用胰島素4單位，血糖每高于正常50mg／dL(2．98mmol／L)增加胰島素2-3個(gè)單位。如飲食控制的不好或未控制飲食，則胰島素劑量應(yīng)根據(jù)情況增加，短效與長(zhǎng)效胰島素之比為2：1，每日三次劑量分配為：早餐前>晚餐前>午餐前。當(dāng)血糖尿糖接近正常時(shí)，胰島素劑量應(yīng)偏小(按上述標(biāo)準(zhǔn)減去1／2-1／3)，這樣會(huì)安全些。若餐后血糖高，選用短效胰島素每日3次或中效胰島素每日1-2次；若空腹血糖也高，可在早或晚加用長(zhǎng)效胰島素。注射時(shí)間一般在餐前15-30分鐘，老年患者應(yīng)注意夜間低血糖癥。(3)病情監(jiān)測(cè)及控制標(biāo)準(zhǔn)：應(yīng)用胰島素時(shí)的病情監(jiān)測(cè)項(xiàng)目主要有尿酮體、空腹血糖、餐后2小時(shí)血糖、糖尿病“三多”癥狀及低血糖癥。應(yīng)用胰島素時(shí)的病情控制標(biāo)準(zhǔn)，目前國(guó)內(nèi)尚無統(tǒng)一規(guī)定。1994年亞太地區(qū)規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)是空腹血糖<7．8mmol／L，餐后2小時(shí)血糖<11．1mmol／L及消除糖尿病癥狀。應(yīng)當(dāng)注意的是對(duì)老年糖尿病的控制標(biāo)準(zhǔn)松一些為宜，我們多年來臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為老年糖尿病人血糖控制標(biāo)準(zhǔn)，以空腹血糖<8mmol／L，餐后2小時(shí)血糖<12mmol／L為宜。因?yàn)槔夏耆瞬幌衲贻p人那樣能耐受低血糖。(4)影響胰島素作用的因素：①飲食。當(dāng)胰島素B細(xì)胞功能極差時(shí)，即基本上已無胰島素分泌，一旦飲食有了變化，血糖也隨之明顯變化。進(jìn)食多，血糖就高；進(jìn)食少，則發(fā)生低血糖。所以病人應(yīng)做到定時(shí)、定量進(jìn)餐。如發(fā)生飲食變化時(shí)，胰島素(也包括口服降糖藥)用量，用時(shí)應(yīng)靈活掌握，既要做到控制高血糖，又要避免發(fā)生低血糖。②活動(dòng)?；顒?dòng)應(yīng)定時(shí)、定量，根據(jù)胰島素作用時(shí)間和進(jìn)餐情況選擇活動(dòng)量和時(shí)間。如個(gè)別病人餐后1—2小時(shí)的血糖高，稍加胰島素又在3—4小時(shí)發(fā)生低血糖。此時(shí)可在胰島素不變的情況下，餐后1—2小時(shí)進(jìn)行一定時(shí)間的活動(dòng)，即可使血糖正常。③老年糖尿病人絕大多數(shù)為非胰島素依賴型，大多自身有一定的胰島素分泌能力，此時(shí)如胰島素或口服降糖藥劑量稍大，則易發(fā)生低血糖。另外，因?yàn)槔夏耆顺Ｓ心I功能減退，胰島素從腎臟排出和分解減少，胰島素作用增強(qiáng)易發(fā)生低血糖。5．糖尿病高滲性昏迷的治療血糖高于27．8mmol／L，常超過33．3mmol／L(600mg／dL)，血漿滲透壓≥320mosm／L，血鈉>145mmol／L，進(jìn)行性意識(shí)障礙伴嚴(yán)重脫水，酮體陰性或弱陽性，即可診斷。(1)迅速補(bǔ)液：當(dāng)血鈉>145mmol／L，血漿滲透壓≥320mosm/L(血漿滲透壓估計(jì)公式：2(Na+K)+血糖mmol／L)時(shí)，輸人生理鹽水，補(bǔ)液量可先按體重10％—15％估汁，前4小時(shí)補(bǔ)人總量的1／2，其余在24小時(shí)輸完，在總液體中應(yīng)有400—800ml血漿，低分子右旋糖酐亦可，有利于維持血壓及防止腦水腫。(2)小劑量胰島素：短效胰島素4—6u／h靜點(diǎn)，當(dāng)血糖降至14mmol／L時(shí)，可用葡萄糖或葡萄糖鹽水(胰島素與葡萄糖比例為1u：4g)，在治療過程中每2-4小時(shí)測(cè)血糖1次。如用大劑量胰島素，使血糖及血漿滲透壓下降過快，則可使水迅速向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，而導(dǎo)致腦水腫、休克急性腎功能衰竭、低血糖等。(3)當(dāng)患者4—6小時(shí)少尿或無尿時(shí)，應(yīng)考慮到發(fā)生了腎功能不全，可給速尿。(4)積極治療誘發(fā)疾病、伴發(fā)疾病及并發(fā)癥，特別是感染以及電解質(zhì)紊亂、心力衰竭、腎功能不全、腦血管意外等。6．糖尿病酮癥酸中毒的治療(1)胰島素治療：胰島素是治療糖尿病酮癥酸中毒的關(guān)鍵。因?yàn)橐葝u素不僅能增加葡萄糖利用，還能抑制游離脂肪的釋放，抑制游離脂肪酸在肝內(nèi)轉(zhuǎn)變成酮體，所以糖尿病酮癥酸中毒病人，應(yīng)首選胰島素治療。關(guān)于胰島素的應(yīng)用方法，近年來的研究證實(shí)，治療糖尿病酮癥酸中毒，以小劑量普通短效胰島素4—6u／h肌注或靜脈點(diǎn)滴具有與大劑量同樣的效果，而且可以減少低血糖、低血壓、腦水腫、腎功能衰竭等并發(fā)癥的發(fā)生。如果胰島素人液體治療6小時(shí)，血糖水平仍不下降，則應(yīng)考慮可能有胰島素抵抗，可將每小時(shí)胰島素劑量加倍，直到血糖降至13-14mmol/L，然后改用5％葡萄糖鹽水或5％葡萄糖液加胰島素治療之。(2)補(bǔ)充液體：由于高血糖、高酮體所引起的高滲透性利尿失水，及水?dāng)z人量少，加之嘔吐、腹瀉等所致的脫水，應(yīng)靜脈補(bǔ)給生理鹽水、消化道補(bǔ)水，當(dāng)血糖降至13—14mmol/L時(shí)，可用5％葡萄糖液靜脈輸人，至于補(bǔ)液多少及補(bǔ)液速度應(yīng)根據(jù)患者的脫水程度、心臟情況及年齡而定。在補(bǔ)液同時(shí)應(yīng)注意糾正電解質(zhì)平衡。(3)抗感染：老年糖尿病酮癥酸中毒常常在感染等應(yīng)激情況下誘發(fā)，因此積極進(jìn)行抗感染治療。7．糖尿病乳酸性酸中毒的治療此并發(fā)癥比較少見，但當(dāng)老年Ⅱ型糖尿病人患有嚴(yán)重的心血管病、腎臟疾病或肺疾患者，由于心排血量降低、血壓下降、組織缺氧狀態(tài)下，出現(xiàn)呼吸深快、意識(shí)模糊、昏迷、血pH<7．35，血乳酸>5mmol／L、尿酮體陰性時(shí)，即可診斷。(1)除去誘發(fā)因素：立即停用雙胍類降糖藥糾正器官功能，改善缺氧，積極抗感染。(2)糾正酸中毒：輸人5％碳酸氫鈉250-500ml，輸人量視血pH情況而定。同時(shí)應(yīng)補(bǔ)充生理鹽水糾正脫水。(3)胰島素治療：血糖>17mmol／L，每2—4小時(shí)靜點(diǎn)4-6u胰島素；血糖<11mmol／L，在靜脈滴人胰島素同時(shí)輸人5％葡萄糖液，防止低血糖。(4)糾正電解質(zhì)紊亂：特別在應(yīng)用胰島素情況下，注意補(bǔ)鉀。(5)血壓下降時(shí)，給升壓藥，宜用多巴胺、阿拉明等對(duì)微循環(huán)和腎血流量影響小的藥物。（來