腰椎間盤突出的治療方法

      您好：腰椎間盤突出癥的病人，在發(fā)病初期多數(shù)首先要想到保守治療，如按摩、牽引、針灸、膏藥、骶管療法等，它們都是我國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的精髓或與外國較先進(jìn)的技術(shù)理論結(jié)合的產(chǎn)物。它們有著顯著的優(yōu)點(diǎn)，比如進(jìn)行保守治療可以免除手術(shù)的痛苦，同時可以用較少的費(fèi)用得到較理想的效果，而且保守治療的療程較短，避免了術(shù)后長期休養(yǎng)的情況。但是保守治療也存在著一定的缺點(diǎn)，例如腰椎間盤突出癥進(jìn)行保守治療并不能根治病變，進(jìn)行保守治療之后有很高的復(fù)發(fā)率，并且長期反復(fù)，容易造成病變部位的粘連、鈣化，給將來手術(shù)治療帶來不便。保守治療也不宜對較嚴(yán)重的或反復(fù)發(fā)作的病人進(jìn)行治療，如果病人出現(xiàn)了下肢肌力減弱，下肢的麻木感覺異常，二便功能與性功能障礙，及合并有腰椎失穩(wěn)癥的病人則不宜再進(jìn)行保守治療。下面介紹幾種常用的保守治療方法：1）硬膜外類固醇注射：即所謂骶管注射，它是通過骶管將類固醇類藥物(如氟美松、潑尼松龍、氫化考的松等)混入麻醉藥(如2％普魯卡因等)注入硬膜外腔。此方法可抑制在其硬膜外腔內(nèi)行走的神經(jīng)末梢的興奮性，同時改善局部血循環(huán)，使局部代謝廢物易于從血循環(huán)中被帶走，從而起到消炎的作用，達(dá)到止痛的目的，但如系巨大的椎間盤突出壓迫神經(jīng)根，因機(jī)械性刺激不能解除，癥狀也不能緩解。2）骶核化學(xué)溶解法，也就是常說的"溶核術(shù)"，是將一些蛋白酶類藥物，使椎間盤髓核溶解達(dá)到減小或消除因髓核后突而對神經(jīng)的壓迫，它適用于病史少于2個月，經(jīng)其他非手術(shù)治療無效或經(jīng)手術(shù)治療效果欠佳者，但禁用于對蛋白酶類藥物過敏者(過去曾行過此注射，再次注射會增加危險性)，伴有腰椎管狹窄或因腰間盤突出而出現(xiàn)足下垂，大小便失禁及孕婦，14歲以下兒童等均不能使用。其并發(fā)癥約為2％～3％，常見的有過敏反應(yīng)、椎間盤炎、灼性神經(jīng)痛、繼發(fā)性椎間孔狹窄或椎管狹窄等，因此，應(yīng)用此方法要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。目前資料報(bào)道，此法有效率約為60％～70％。3）其他方法，如牽引、按摩、微波、藥物等。牽引法是利用在牽引狀態(tài)下，椎間隙擴(kuò)大，間盤后側(cè)的后縱韌帶張緊，使得突出的椎間盤髓核還納。此種方法僅適用于椎間盤膨出或雖為突出但纖維環(huán)及后縱韌帶沒有破裂的病人，而對于間盤脫出則無效。按摩、微波治療是通過松弛緊張的肌肉，增加局部血循環(huán)達(dá)到減輕癥狀的目的。應(yīng)用一些脫水劑及激素，如甘露醇、氟美松等或改善神經(jīng)代謝類藥，如神經(jīng)安樂平等，通過改善受刺激的神經(jīng)根的炎性反應(yīng)，達(dá)到止痛的目的。
      

      腰椎間盤突出癥是指椎間盤發(fā)生退行性病變，使椎間盤的纖維環(huán)破裂，其髓核連同殘存的纖維環(huán)和覆蓋其上的后縱韌帶向椎管內(nèi)突出，刺激和壓迫鄰近的脊神經(jīng)根或脊髓所產(chǎn)生的一組癥狀。多發(fā)于壯年體力勞動者，男多于女，２０-５０歲占９０％以上。約７０％的病人有腰部受傷史。正常椎間盤彈性很大，可承受巨大的壓力而不致破裂，隨著年齡的增長和經(jīng)常受到擠壓、扭轉(zhuǎn)等應(yīng)力作用和輕微損傷的積累，在３０歲以后椎間盤發(fā)生退行性變，使纖維環(huán)破裂，引起椎間盤病變。由于腰椎下部活動度大，承受應(yīng)力也大，故約80%的椎間盤突出癥位于腰４、腰５和腰５、骶１兩間隙，其中50%~85%的病例可引起坐骨神經(jīng)痛。發(fā)生腰椎間盤突出癥原因有內(nèi)因和外因兩個方面。內(nèi)因是腰椎間盤的退行性改變；外因有損傷、創(chuàng)傷、勞損及受寒等。（1）腰椎間盤的生理性退變?nèi)诉^20歲左右以后，椎間盤退行性改變就已經(jīng)開始，纖維環(huán)變性、增厚、彈性減小；30－40歲時椎間盤蛋白多糖減少，髓核趨勢向膠原化，失去彈力及膨脹性能。椎間盤退行性改變常以髓核的退行性改變進(jìn)展為最快，軟骨板隨著年齡的增長也變薄和不完整，并產(chǎn)生軟骨囊樣變性及軟骨細(xì)胞壞死。纖維環(huán)的附著點(diǎn)亦松弛，加之腰椎間盤纖維環(huán)后外側(cè)較為薄弱，而縱貫椎骨內(nèi)椎體后方的后縱韌帶到第一腰椎平面以下逐漸變窄，至第五腰椎和第一腰椎間的寬度只有原來的一半，因而造成了自然結(jié)構(gòu)方面的弱點(diǎn)。因椎間盤沒有血液循環(huán)、修復(fù)能力較差，腰椎間盤受到來自不同方位的應(yīng)力，最易發(fā)生萎縮、彈性減弱等退行性病變。（2）外傷外傷及積累勞損是引起腰椎間盤突出的重要原因。腰椎雖生理前凸，椎間盤后薄前厚，人們在彎腰時，髓核向后方移動而產(chǎn)生反抗性彈力，其彈力的大小與負(fù)重壓力的大小成正比。如負(fù)重壓力過大，纖維環(huán)的退變及本身已有的缺陷，髓核就有可能沖破纖維環(huán)固定而脫出、突出或分離。脫出是指髓核仍被纖維環(huán)外層的部分纖所包裹；突出是指髓核已從纖維環(huán)和后縱韌帶韌帶之外，髓核游離于椎管內(nèi)。積勞成損時，髓核長期不能得到正常充盈，影響纖維環(huán)的營養(yǎng)供應(yīng)，，致使纖維環(huán)損傷而不易修復(fù)，久之使退變的椎間盤薄弱點(diǎn)出現(xiàn)小裂隙。此種裂隙，多出現(xiàn)在纖維環(huán)后部，又涉及到纖維環(huán)的不同深度，也可出現(xiàn)在軟骨板變成髓核突出的通道。（3）受寒：椎間盤受寒后使腰背部肌肉痙攣和小血管收縮。局部血液循環(huán)減少，進(jìn)而影響椎間盤的營養(yǎng)。同時，肌肉的緊張、痙攣導(dǎo)致椎間盤的內(nèi)升高，特別對于已又變性的椎間盤，更可造成進(jìn)一步的損害，致使髓核突出。根據(jù)髓核的病理階段分為三期：突出前期：髓核因退變或損傷可變成碎塊狀物或瘢痕樣的結(jié)締組織，變形的纖維環(huán)可因反復(fù)的損傷而變薄變軟或產(chǎn)生裂隙。此期病人有腰痛或腰部不適。突出期：當(dāng)椎間盤壓力增高時，髓核從纖維環(huán)薄弱處或裂隙處突出。突出物壓迫或刺激神經(jīng)根而產(chǎn)生放射性下肢痛。壓迫馬尾神經(jīng)時可出現(xiàn)大小便障礙。突出晚期：腰椎間盤突出后病程較長時，椎間盤本身和鄰近結(jié)締組織發(fā)生一系列繼發(fā)性病理改變，如：椎間盤突出物鈣化；椎間隙變窄，椎體邊緣骨質(zhì)增生；神經(jīng)根損害變性；繼發(fā)性黃韌帶肥厚；關(guān)節(jié)突間關(guān)節(jié)增生；繼發(fā)性椎管狹窄。根據(jù)髓核突出的形態(tài)分為三型：隆起型：突出物多呈半球狀隆起，表面光滑。破裂型：突出物不規(guī)則，呈碎片狀或菜花樣，常與周圍組織粘連。游離型：常因纖維環(huán)完全破裂，髓核碎片經(jīng)破裂處突出，游離到后縱韌帶下并進(jìn)入椎管。根據(jù)髓核突出的方向和部位分五型：目前臨床上根據(jù)髓核突出的方向和部位分為前方突出、后方突出、側(cè)方突出、四周突出、椎體內(nèi)突出，以后方突出多見。后方突出又分為旁側(cè)型和中央型。旁側(cè)型：髓核突出后位于椎管后側(cè)，突出物壓迫神經(jīng)根，引起下肢根性放射痛。根據(jù)突出物的頂點(diǎn)與神經(jīng)根的關(guān)系，旁側(cè)型又分為根肩型、根腋型、根前型。中央型：髓核從椎間盤的后方中央突出，通過硬脊囊壓迫神經(jīng)根和馬尾神經(jīng)而引起神經(jīng)根或馬尾經(jīng)的損害。根據(jù)髓核的位置，中央型又分為偏中央型和中央型。本病又因髓核突出的部位、大小、病程長短以及個體差異的不同而表現(xiàn)出多種多樣的臨床表現(xiàn)。主要臨床表現(xiàn)有：（1）腰部疼痛：幾乎所有患者患部有此癥狀，主要表現(xiàn)在下腰勞累后加重或者較長時期取同一姿勢時腰痛亦加重，但休息或臥床后疼痛可減輕，若髓核大部分突出，突然壓迫神經(jīng)根，使根部血管同時受壓而造成缺血性疼痛，則疼痛突然驟發(fā)，腰背部肌肉痙攣，疼痛呈痙攣性劇痛。（2）下肢放射痛（坐骨神經(jīng)痛）：疼痛主要沿臀部，經(jīng)大腿后方至小腿后方或至外踝及足趾開始為鈍痛逐漸加重，少數(shù)病人可出現(xiàn)由下往上放射痛，先由足、小腿、外側(cè)、大腿后外側(cè)至臀部，多為一側(cè)，如系中心型突出或多發(fā)性突出亦可為雙側(cè)。突出物大，病情嚴(yán)重者，坐骨神經(jīng)痛亦嚴(yán)重；痛輕者，病人可忍受；痛重者，如閃電狀，病人稍一活動不慎即發(fā)生。當(dāng)咳嗽、噴嚏用力憋氣時，腹壓增高而疼痛加重，椎間盤突出癥的病人在后期常以腿痛重于腰背痛。這是腰骶神經(jīng)受累為主要矛盾。（3）下肢麻木及感覺異常：下肢麻木一般與下肢放射痛伴隨出現(xiàn)。臨床上有主觀麻木和客觀麻木之分；主觀麻木是患者感覺腿及足背部發(fā)麻發(fā)木，像千萬條小蟲爬行一般，但用針刺檢驗(yàn)和其他部位的皮膚完全一樣；客觀麻木、用針刺皮膚時，其痛覺減退與其他部位皮膚感覺不同。（4）步行困難：病人行走困難，不愿邁步，少數(shù)病人步行較久后，感覺腿部麻、脹、痛難忍，需坐下或蹲下休息，發(fā)生與椎管狹窄癥一樣的神經(jīng)性間歇性破行。（5）肌肉癱瘓和萎縮：腰椎間盤突出壓迫神經(jīng)根嚴(yán)重時，可出現(xiàn)神經(jīng)麻痹，肌肉癱瘓，表現(xiàn)為足下垂；癥狀重，病程長者，多有肌肉萎縮，尤其是小腿部肌肉萎縮更為明顯，從外觀上看肌肉容積變小，造成下肢肌肉萎縮。（6）馬尾綜合癥：常見會陰部麻木、刺痛、排便及排尿無力，有時坐骨神經(jīng)痛交替出現(xiàn)，時左時右，隨后坐骨神經(jīng)痛消失，表現(xiàn)雙下肢不全癱瘓。女患者又有假性尿失禁，男性患者出現(xiàn)陽痿。（7）功能受限病人除步行困難外，為了減少對神經(jīng)根的壓迫，再加上因疼痛產(chǎn)生的保護(hù)性痙攣，常保持一個特定的姿勢。站立時，身體傾向一側(cè)，患側(cè)骨盆上升，髖膝關(guān)節(jié)微屈，足掌著地，體重主要落在一側(cè)。下蹲動作困難，不能自己系鞋帶，喜側(cè)臥，髖膝半委屈。從椅子上或從床上起來時，需用雙手托腰緩慢起來。腰椎間盤突出癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）有腰部外傷、慢性勞損或受寒濕史。大部分患者在發(fā)病前有慢性腰痛史。（2）常發(fā)生于青壯年。（3）腰痛向臀部及下肢放射，腹壓增加（如咳嗽、噴嚏）時疼痛加重。（4）脊柱側(cè)彎，腰理理弧度消失，病變部位椎旁有壓痛，并向下肢放射，腰活動受限。（5）下肢受累神經(jīng)支配區(qū)有感覺過敏或遲鈍，病程長都可出現(xiàn)肌內(nèi)萎縮直腿抬高或加強(qiáng)試驗(yàn)陽性，膝、跟腱反射減弱或消失，拇趾背伸力減弱。（6）X線攝片檢查：脊柱側(cè)彎，腰生理前凸消失，相鄰邊緣有骨贅增生。CT、MRI檢查可顯示椎間盤突出的部位及程度。腰椎間盤突出癥的治療分兩大類，即保守治療和手術(shù)治療。（一）保守治療：腰腿痛的非手術(shù)治療方法五花八門．從簡便的臥床休息到使用價格昂貴的牽引設(shè)備，所有這些治療都報(bào)告了令人興奮的治愈率，遺憾的是其結(jié)果大多未經(jīng)科學(xué)論證。保守治療的適應(yīng)征：（1）年輕、初次發(fā)作或病程較短者；（2）休息后癥狀可自行緩解者；（3）X線檢查無椎管狹窄者。保守治療包括以下：1.絕對臥床休息：急性腰痛最簡單的治療方法是絕對臥床休息，絕對一詞強(qiáng)調(diào)大、小便均不應(yīng)下床或坐起，這樣才能取得良好效果。臥床3周后帶腰圍起床活動，3月內(nèi)不作彎腰持物動作。也有國外學(xué)者研究證明，絕對臥床2天比長期臥床能獲得更好的效果。生物力學(xué)研究證明，半Fowler臥位，或側(cè)臥位屈膝屈髖并將一枕頭墊于兩腿之間，能明顯解除椎間盤和神經(jīng)根壓力。2.持續(xù)牽引：采用骨盆牽引可使椎間隙略增寬，減少椎間盤內(nèi)壓，擴(kuò)大椎管容量，從而減輕對神經(jīng)根的刺激或壓迫。孕婦、高血壓和心臟病患者禁用。3.理療、推拿及按摩：可使痙攣的肌肉松弛，進(jìn)一步減輕椎間盤的壓力。但應(yīng)禁止暴力推拿、按摩。4.非甾體抗炎藥：可減輕局部水腫，從而減輕對神經(jīng)根、脊髓的壓迫。5.硬膜外激素治療：長效激素結(jié)合麻醉劑的硬膜外注射，是椎間盤源性和其他性質(zhì)的腰腿痛對癥治療的好方法我們建議此操作應(yīng)在有復(fù)蘇及監(jiān)護(hù)設(shè)備的房間完成，由有經(jīng)驗(yàn)的麻醉醫(yī)生操作。本法可用于門診病人，但病人必須準(zhǔn)備幾個小時的恢復(fù)時間。6.髓核化學(xué)溶解療法：用木瓜凝乳蛋白酶或膠原蛋白溶解酶，注入椎間隙，溶解變性的椎間盤髓核，可使有手術(shù)指征病人中的3/4，免于手術(shù)而獲得治愈。但有嚴(yán)格的適應(yīng)癥與禁忌癥，需要有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生執(zhí)行。（二）手術(shù)治療：1.后路椎間盤摘除術(shù)：腰椎間盤突出癥的外科治療，以后路為常用方法。有全推扳切除、半推板切除和部分椎板切除(即開窗)等方法。由于前二種對腰椎穩(wěn)定結(jié)構(gòu)切除較多，僅在少數(shù)情況下采用，通常以椎板開窗方法就能達(dá)到治療目的。后路法具有直接摘除推向盤突出物和處理其他并存的神經(jīng)根致壓物等優(yōu)點(diǎn)．并可在手術(shù)中能直接觀察和研究病變特點(diǎn)及其與神經(jīng)根的關(guān)系。對并有腰椎退行性變、腰椎不穩(wěn)的病人需要同時做內(nèi)固定，行椎間融合術(shù)。2.前路腹膜外椎間盤摘除術(shù)：前路經(jīng)腹膜外椎間盤摘除術(shù)．椎間盤前部和側(cè)方顯露較清楚，可同時摘除相鄰二椎間盤，并有利于合并下腰不穩(wěn)者施行前路植骨融合術(shù)。3.經(jīng)椎間盤鏡椎間盤摘除術(shù)：隨著顯微外科技術(shù)的發(fā)展．可應(yīng)用小切口經(jīng)椎間盤鏡行椎間盤摘除，優(yōu)點(diǎn)為：損傷小，恢復(fù)快；輕柔的操作硬膜囊和神經(jīng)根；更好的區(qū)分解剖結(jié)構(gòu)，減少操作損傷。4.經(jīng)皮穿刺腰椎間盤切除術(shù)：經(jīng)皮椎間盤切除術(shù)系近年臨床上開展的新技術(shù)。其最大優(yōu)點(diǎn)在于經(jīng)皮穿刺，將椎間盤髓核摘除，手術(shù)創(chuàng)傷甚小，技術(shù)較熟練者．操作速度較快。但需一定的設(shè)備，在技術(shù)上要求較高。國外報(bào)告的手術(shù)成功率在70％一90％之間，有的作者報(bào)告，不少病例術(shù)后仍有下腰痛癥狀，因而在應(yīng)用時應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。對于腰椎間盤突出癥，重在預(yù)防。注意平時的站姿、坐姿、勞動的姿勢以及睡姿的合理性，糾正不良姿勢和習(xí)慣，加強(qiáng)鍛煉，尤其加強(qiáng)腰背肌的功能鍛煉，因?yàn)檫m當(dāng)?shù)腻憻捘芨纳萍∪庋貉h(huán)，增加肌肉的反應(yīng)性和強(qiáng)度，松解軟組織的粘連，糾正脊柱內(nèi)在平衡與外在平衡的失調(diào)，從而達(dá)到良好的治療效果及預(yù)防作用。