鼻竇炎，好痛苦??！

      （一）非手術(shù)療法包括用鼻粘膜血管收縮劑和抗生素滴鼻、置換術(shù)、理療等，僅對早期輕癥可能有效。（二）鼻內(nèi)手術(shù)包括矯正鼻中隔高位彎曲、鼻息肉切除術(shù)、中鼻甲部分切除術(shù)等。此種手術(shù)適用于慢性化膿性額竇炎經(jīng)過非手術(shù)治療無效者，但有額竇外傷史、額竇炎并發(fā)癥史者不宜采用。此種手術(shù)也稱為輔助性手術(shù)。（三）額竇鼻內(nèi)手術(shù)患者仰臥，鼻內(nèi)表面麻醉或全身麻醉，在鼻外側(cè)壁鼻根處行“V”形切口，剝離粘膜，切除鉤突，開放前組篩竇。若中鼻甲肥大，應(yīng)先行中鼻甲骨折移位，或做中鼻甲部分切除，鑿去上頜突后緣，擴大鼻額管。手術(shù)中應(yīng)注意鼻額管內(nèi)后側(cè)的篩板，術(shù)后復(fù)位粘膜瓣，額竇可用6mm的硅膠管引流，6日后進行沖洗。此手術(shù)操作比較簡單。粘膜損傷較少，比較安全，不易造成鼻額管狹窄，而且額部不遺留瘢痕，不必要做更為復(fù)雜的鼻內(nèi)額篩竇手術(shù)。若效果不佳，可行額竇鼻外手術(shù)。（四）鼻外手術(shù)（額竇根治術(shù)）1.Lynch手術(shù)（1）適應(yīng)癥①鼻內(nèi)手術(shù)及額竇鼻內(nèi)手術(shù)無效者；②慢性額竇炎并發(fā)骨髓炎或瘺管者；③慢性額竇炎有眶內(nèi)或顱內(nèi)并發(fā)癥者；④霉菌性額竇炎；⑤額竇內(nèi)異物，額竇骨折。（2）手術(shù)操作患者仰臥，面部用酒精消毒，鼻腔粘膜行表面麻醉，內(nèi)眥部及眉弓用1%普羅卡因或利多卡因加數(shù)滴0.1%腎上腺素行浸潤麻醉，不剃眉毛，不用手術(shù)巾鋪蓋患側(cè)眼球，以便術(shù)中隨時觀察力和眼部情況。沿眉毛切開，其內(nèi)側(cè)端轉(zhuǎn)向上頜骨額突內(nèi)眥平面稍下，剝離骨膜時勿傷及眶壁，仔細剝開淚囊及眶內(nèi)上角約0.5cm深的上斜肌滑車，并將其移向內(nèi)側(cè)，蓋一小塊紗布條保護之。處理妥當后，向內(nèi)暴露淚骨和篩骨紙板，結(jié)扎篩前動脈。鑿去額竇底部，進入額竇，剝離并去除病變粘膜，鑿上額骨額突、淚骨和篩骨紙板，完成篩竇開放術(shù)。必要時可再鑿開蝶竇前壁以利蝶竇引流，治療其中的炎癥。最后的插入0.6cm粗的硅膠引流管，皮膚和皮下組織分兩層用絲線縫合，在縫合切口之前需注意將上斜肌滑車恢復(fù)原位，以免術(shù)后復(fù)視（圖1）。2.額竇前壁骨瓣進路填塞術(shù)該手術(shù)最早由Schonbn（1894）和Breiger(1895)報道，他們將額竇前壁骨瓣翻起，用移植脂肪閉塞竇腔，稱之為額竇骨成形術(shù)。1904年Beck、Winker和Hoffmann將其加以改良，但因當時不易檢測感染，未能推廣。1981年Gibso、Kergera和Itoiz報道應(yīng)用此法成功的經(jīng)驗，1954年Macbeth又報道采用骨瓣進路治療額竇炎癥、囊腫和骨瘤病例，1972年Bosley和Session又報道了100余例額竇骨瓣成形和脂肪填塞，取得滿意效果，國內(nèi)駱兆平（1956）、王天鋒（1964）、顧之平（1980）也有報道，但例數(shù)不多，可能與本病發(fā)率不高有一定關(guān)系。（1）適應(yīng)癥①慢性額竇炎屢次發(fā)作，久治不愈者；②慢性額竇炎已在前壁形成瘺孔者；③鼻內(nèi)額竇手術(shù)或Lynch手術(shù)失敗者；④額竇囊腫、骨瘤或前壁骨折外傷。（2）禁忌癥①多發(fā)性鼻竇炎，應(yīng)先治療其他鼻竇疾患；②術(shù)中若發(fā)現(xiàn)病變侵犯額竇后壁骨質(zhì)，病變粘膜與硬腦膜有粘連，則不宜行脂肪填充術(shù)。（3）術(shù)前準備①攝鼻額位和側(cè)位X線額竇片，以確認額竇腔的范圍，在鼻額位片上剪下雙側(cè)額竇形狀，下齊眶上緣，經(jīng)消毒液消毒后備用。②剃眉毛及腹部備皮。③常規(guī)術(shù)前檢查，包括血尿常規(guī)及心肝腎功能及青霉素過敏試驗。（4）麻醉及體位因手術(shù)時間較長，多采用全身麻醉，氣管內(nèi)插管。為減少術(shù)中出血，切口處用1%普魯卡因或賽羅卡因加數(shù)滴0.1%腎上腺素做局部浸潤?；颊呷⊙雠P位，頭稍抬高，使前額位于水平位。（5）手術(shù)操作①切口將術(shù)前剪好的額竇鼻額位X線片蓋于額部，在皮膚上用龍膽紫液描繪額竇界限。自內(nèi)眥上1cm，向外達額竇外緣，做弧形切口。若為雙側(cè)額竇手術(shù)，可將切口向?qū)?cè)延長，在鼻根做橫切口。若額竇很大且系雙側(cè)手術(shù)，可采用發(fā)際切口，將皮瓣下翻，以使局部不留瘢痕并充分暴露，注意不要切透骨衣。②分離皮片切開皮膚、皮下組織和肌層，分離皮片，充分暴露全部額竇并稍向外剝離。③骨膜切口將已消毒的額竇外形膠片置于骨膜相應(yīng)部位，標明額竇位置和形狀，沿額竇輪廓做骨膜切口，保留眶上緣骨膜，用剝離器將切口處骨膜稍加分離約0.5cm。④翻轉(zhuǎn)骨瓣于骨膜切口處，用小圓鉆頭鉆一排小孔，孔間距離約0.5cm。每鉆開一孔，即用探針探查竇腔范圍，然后繼續(xù)向兩側(cè)鉆孔，直至眶上緣。注意鉆孔勿超過額竇范圍，以免誤入顱內(nèi)。用小平鑿或線鋸斷開各孔間的骨質(zhì)，注意用鑿方向要向竇腔中央傾斜，以使骨瓣邊緣呈斜面，有利于骨瓣復(fù)位后的接合，并可防止骨瓣下陷?？羯暇壒琴|(zhì)較厚，鑿斷時需稍加用力。然后把骨膜剝離器或平鑿伸入額竇腔內(nèi)，將骨瓣輕輕撬起并翻轉(zhuǎn)向下。額竇底部骨壁甚薄，在翻轉(zhuǎn)骨瓣時即可發(fā)生整齊的線狀骨折，使額竇腔完全暴露。⑤清除竇內(nèi)粘膜用剝離器和紗布去除竇內(nèi)全部粘膜，包括骨瓣上的粘膜。對鼻額管處的粘膜，需做筒狀剝離，并將其向下翻轉(zhuǎn)，推向鼻腔側(cè)，使二者粘連閉合。用磨光鉆頭輕磨竇內(nèi)骨皮質(zhì)表面，以去除殘留粘膜，使成粗糙骨面，可增加移植脂肪的血液供應(yīng)。用手術(shù)顯微鏡觀察有無殘余粘膜，若仍有粘膜存在，需在鏡下予以徹底清除，以免手術(shù)后發(fā)生額竇粘液囊腫。⑥填充脂肪自左下腹取皮下脂肪，混以40萬U青霉素粉劑（術(shù)前皮試陰性者），填充于竇腔內(nèi)。⑦將骨瓣復(fù)位。⑧骨膜、皮下、皮膚，分別以腸線和絲線逐層間斷縫合，不置引流，前額加壓包扎。（6）術(shù)后處理全身應(yīng)用廣譜抗生素10～14天，5～7天拆線，并解除壓迫繃帶。3.鼻竇內(nèi)窺鏡下進路本法是近20年來開展的新技術(shù)，其原理是使各鼻竇開口保持充分的通氣和引流，竇內(nèi)粘膜炎癥可以逐漸消退。治療慢性額竇炎時，必須清除前組和中組篩竇病變。（1）術(shù)前準備病人準備和手術(shù)器械準備，均與纖維鼻內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)（Fess）相同。（2）體位與麻醉①體位取仰臥位。②麻醉先用2%地卡因15ml，加0.1%腎上腺素2ml，分兩次對中鼻道、嗅裂及整個鼻腔行表面麻醉，這樣可以有效地防止術(shù)中出血。然后用1%利多卡因加少許腎上腺素在中鼻甲和鼻丘處行粘膜下浸潤麻醉。（3）手術(shù)操作①切口在中鼻甲前端根部沿鼻腔外側(cè)壁做縱行切口或“L”形切口，分離粘膜，暴露篩泡骨質(zhì)。②清除前組篩房用鼻中隔剝離器輕輕壓迫篩泡，在0度窺鏡引導(dǎo)下用篩竇鉗打開篩泡，換70度內(nèi)窺鏡和70度篩竇鉗清除前上組篩房，并向上尋找額竇開口，如果額竇開口被息肉或腫脹的組織掩蓋，可用探針尋找。③開放額竇找到新竇開口后，用刮匙開放竇的底部，額竇底位于前上組篩房的頂部，為額竇各壁中的最薄處，較易開放，但應(yīng)注意不要向后開放過多，以免損傷前顱底。術(shù)中需吸凈額竇內(nèi)的分泌物，插入70度內(nèi)窺鏡進行觀察。術(shù)后額竇腔不另填塞，以利于引流。4.額竇顱骨化消除術(shù)（craniumlization）是1982年由Donald首創(chuàng)應(yīng)用的新技術(shù)，適用于顱竇后壁骨折，有預(yù)防顱內(nèi)感染和保持額部外觀凹陷的優(yōu)點。（1）體位和麻醉方法同上。（2）做額部冠狀切口，將皮瓣翻下。（3）將額竇前壁骨板完全鉆開取下，清洗后浸于Betadine含碘液中保存。（4）用骨鉗去除額竇后壁，剝?nèi)デ昂蟊诘恼衬?，并以電鉆頭磨凈殘余的粘膜。（5）鼻額管的粘膜剝離充分后，向鼻腔內(nèi)翻轉(zhuǎn)，再用勁肌填塞管內(nèi)，使鼻額管與鼻腔完全隔絕。（6）將額竇前壁從浸泡液中取出，用鹽水沖洗，以不銹鋼絲固定于前壁缺損處，最后縫合額竇冠狀切口的皮膚。手術(shù)后額部硬腦膜向前臌隆，與額竇前壁接觸，這樣額竇前壁就變?yōu)轱B骨了。