小孩幾天以前手掌開始出現(xiàn)水泡,當(dāng)時(shí)去問

      手足口病診療指南（2008年版）
      手足口病是由腸道病毒（以柯薩奇A組16型（CoxA16）,腸道病毒71型(EV71)多見）引起的急性傳染病,多發(fā)生于學(xué)齡前兒童,尤以3歲以下年齡組發(fā)病率最高.主要癥狀表現(xiàn)為手,足,口腔等部位的斑丘疹,皰疹,少數(shù)重癥病例可出現(xiàn)腦膜炎,腦炎,腦脊髓炎,肺水腫,循環(huán)障礙等,多由EV71感染引起,致死原因主要為重癥腦干腦炎及神經(jīng)源性肺水腫.病人和隱性感染者均為傳染源,主要通過消化道,呼吸道和密切接觸等途徑傳播.
      一,臨床表現(xiàn)
      （一）普通病例表現(xiàn)
      急性起病,發(fā)熱,口腔粘膜出現(xiàn)散在皰疹,手,足和臀部出現(xiàn)斑丘疹,皰疹,皰疹周圍可有炎性紅暈,皰內(nèi)液體較少.可伴有咳嗽,流涕,食欲不振等癥狀.部分病例僅表現(xiàn)為皮疹或皰疹性咽峽炎.預(yù)后良好.
      （二）重癥病例表現(xiàn)
      少數(shù)病例（尤其是小于3歲者）可出現(xiàn)腦膜炎,腦炎,腦脊髓炎,肺水腫,循環(huán)障礙等,病情兇險(xiǎn),可致死亡或留有后遺癥.
      1.神經(jīng)系統(tǒng)：精神差,嗜睡,易驚；頭痛,嘔吐；肢體肌陣攣,眼震,共濟(jì)失調(diào),眼球運(yùn)動(dòng)障礙；無力或急性弛緩性麻痹；驚厥.查體可見腦膜刺激征,腱反射減弱或消失；危重病例可表現(xiàn)為昏迷,腦水腫,腦疝.
      2. 呼吸系統(tǒng)：呼吸淺促,呼吸困難或節(jié)律改變,口唇紫紺,口吐白色,粉紅色或血性泡沫液（痰）；肺部可聞及濕啰音或痰鳴音.
      3.循環(huán)系統(tǒng)：面色蒼灰,皮膚發(fā)花,四肢發(fā)涼,指（趾）發(fā)紺；出冷汗；心率增快或減慢,脈搏淺速或減弱甚至消失；血壓升高或下降.
      二,實(shí)驗(yàn)室檢查
      （一）血常規(guī)
      普通病例白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常,重癥病例白細(xì)胞計(jì)數(shù)可明顯升高.
      （二）血生化檢查
      部分病例可有輕度ALT,AST,CK-MB升高,重癥病例可有肌鈣蛋白（cTnI）,血糖升高.CRP一般不升高.
      （三）腦脊液檢查
      神經(jīng)系統(tǒng)受累時(shí)可有以下異常：外觀清亮,壓力增高,白細(xì)胞增多,蛋白正?；蜉p度增多,糖和氯化物正常.
      （四）病原學(xué)檢查
      腸道病毒（CoxA16 ,EV71等）特異性核酸陽(yáng)性或分離到腸道病毒.咽,氣道分泌物,皰疹液,糞便陽(yáng)性率較高.應(yīng)及時(shí),規(guī)范留取標(biāo)本,并盡快送檢.
      （五）血清學(xué)檢查
      急性期與恢復(fù)期血清EV71,CoxA16或其它腸道病毒中和抗體有4倍以上的升高.
      三,物理學(xué)檢查
      （一）胸片
      可表現(xiàn)為雙肺紋理增多,網(wǎng)格狀,斑片狀陰影,重癥病例可出現(xiàn)肺水腫,肺出血征象,部分病例以單側(cè)為著.
      （二）磁共振
      神經(jīng)系統(tǒng)受累者可有異常改變,以腦干,脊髓灰質(zhì)損害為主.
      （三）腦電圖
      部分病例可表現(xiàn)為彌漫性慢波,少數(shù)可出現(xiàn)棘（尖）慢波.
      （四）超聲心動(dòng)圖
      左室射血分?jǐn)?shù)下降,左室收縮運(yùn)動(dòng)減弱,二尖瓣或者三尖瓣返流.
      （五）心電圖
      無特異性改變.可見竇性心動(dòng)過速或過緩,Q-T間期延長(zhǎng),ST-T改變.
      四,診斷標(biāo)準(zhǔn)
      （一）臨床診斷病例
      在流行季節(jié)發(fā)病,常見于學(xué)齡前兒童,嬰幼兒多見.
      1. 普通病例：發(fā)熱伴手,足,口,臀部皮疹,部分病例可無發(fā)熱.
      2. 重癥病例：出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)受累,呼吸及循環(huán)功能障礙等表現(xiàn),實(shí)驗(yàn)室檢查可有外周血白細(xì)胞增高,腦脊液異常,血糖增高,腦電圖,腦脊髓磁共振,胸部X線,超聲心動(dòng)圖檢查可有異常.
      極少數(shù)重癥病例皮疹不典型,臨床診斷困難,需結(jié)合病原學(xué)或血清學(xué)檢查做出診斷.
      若無皮疹,臨床不宜診斷為手足口病.
      （二）確診病例
      臨床診斷病例具有下列之一者即可確診.
      1.腸道病毒（CoxA16 ,EV71等）特異性核酸檢測(cè)陽(yáng)性.
      2.分離出腸道病毒,并鑒定為EV71,CoxA16或其它可引起手足口病的腸道病毒.
      3.急性期與恢復(fù)期血清EV71,CoxA16或其它可引起手足口病的腸道病毒中和抗體有4倍以上的升高.
      五,鑒別診斷
      （一）普通病例：需要與其他兒童發(fā)疹性疾病鑒別,如皰疹性蕁麻疹,水痘,不典型麻疹,幼兒急疹以及風(fēng)疹等鑒別.流行病學(xué)特點(diǎn),皮疹形態(tài),部位,出疹時(shí)間以及有無淋巴結(jié)腫大等可資鑒別,以皮疹形態(tài)及部位最為重要.
      （二）重癥病例：
      1.與其它中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染鑒別
      （1）其他病毒所致中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的表現(xiàn)可與重癥手足口病相似,皮疹不典型者,應(yīng)該盡快留取標(biāo)本進(jìn)行腸道病毒,尤其是EV71的病毒學(xué)檢查,結(jié)合病原學(xué)或血清學(xué)檢查做出診斷.同時(shí)參照手足口病重癥病例的處置流程進(jìn)行診治,處理.
      （2）以遲緩性麻痹為主要癥狀者應(yīng)該與脊髓灰質(zhì)炎鑒別.
      2.與重癥肺炎鑒別
      重癥手足口病可發(fā)生神經(jīng)源性肺水腫,應(yīng)與重癥肺炎鑒別.前者咳嗽癥狀相對(duì)較輕,病情變化迅速,早期呼吸淺促,晚期呼吸困難,可出現(xiàn)白色,粉紅色或血性泡沫痰,胸片為肺水腫表現(xiàn).
      3.循環(huán)障礙為主要表現(xiàn)者應(yīng)與暴發(fā)性心肌炎,感染性休克等鑒別.
      六,重癥病例早期識(shí)別
      具有以下特征,尤其3歲以下的患者,有可能在短期內(nèi)發(fā)展為危重病例,應(yīng)密切觀察病情變化,進(jìn)行必要的輔助檢查,有針對(duì)性地做好救治工作.
      （一）持續(xù)高熱不退.
      （二）精神差,嘔吐,肢體肌陣攣,肢體無力,抽搐.
      （三）呼吸,心率增快.
      （四）出冷汗,末梢循環(huán)不良.
      （五）高血壓或低血壓.
      （六）外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增高.
      （七）高血糖.
      七,處置流程
      門診醫(yī)師在接診中要仔細(xì)詢問病史,著重詢問周邊有無類似病例以及接觸史,治療經(jīng)過；體檢時(shí)注意皮疹,生命體征,神經(jīng)系統(tǒng)及肺部體征.
      （一）臨床診斷病例和確診病例按照《傳染病防治法》中的丙類傳染病的要求進(jìn)行報(bào)告.
      （二）普通病例可門診治療,并告知患者及家屬在病情變化時(shí)隨診.
      （三）3歲以下患兒,持續(xù)發(fā)熱,精神差,嘔吐,病程在5天以內(nèi)應(yīng)留觀.留觀期間密切觀察病情變化,尤其是心,肺,腦等重要臟器功能,根據(jù)病情給予針對(duì)性的治療.
      留觀期間出現(xiàn)符合住院病例條件,應(yīng)立即住院治療.48小時(shí)內(nèi)病情好轉(zhuǎn)可解除留觀.
      （四）具備以下情況之一者應(yīng)住院治療
      １.嗜睡,易驚,煩躁不安,抽搐.
      ２.肢體肌陣攣,無力或癱瘓.
      ３.呼吸淺促,困難.
      ４.面色蒼白,出冷汗,心率增快或減慢（與發(fā)熱程度不相稱）,末梢循環(huán)不良.
      具備上述第3,4條之一者應(yīng)收入ICU救治.
      八,治療
      （一）普通病例
      1.一般治療：注意隔離,避免交叉感染.適當(dāng)休息,清淡飲食,做好口腔和皮膚護(hù)理.
      2.對(duì)癥治療：發(fā)熱等癥狀采用中西醫(yī)結(jié)合治療.
      （二）重癥病例
      1.神經(jīng)系統(tǒng)受累治療
      （1）控制顱內(nèi)高壓：限制入量,給予甘露醇0.5～1.0g/kg·次,每4～8小時(shí)一次,20～30min靜脈注射,根據(jù)病情調(diào)整給藥間隔時(shí)間及劑量.必要時(shí)加用速尿.
      （2）靜脈注射免疫球蛋白,總量2g/kg,分2～5天給予.
      （3）酌情應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療,參考劑量：甲基潑尼松龍1～2mg/（kg·d）；氫化可的松3～5mg/（kg·d）；地塞米松0.2～0.5mg/（kg·d）,病情穩(wěn)定后,盡早減量或停用.個(gè)別病例進(jìn)展快,病情兇險(xiǎn)可考慮加大劑量,如在2-3天內(nèi)給予甲基潑尼松龍10-20mg/kg·d（單次最大劑量不超過1g）或地塞米松0.5～1.0mg/（kg·d）.
      （4）其他對(duì)癥治療：降溫,鎮(zhèn)靜,止驚.
      （5）嚴(yán)密觀察病情變化,密切監(jiān)護(hù).
      2.呼吸,循環(huán)衰竭治療
      （1）保持呼吸道通暢,吸氧.
      （2）確保兩條靜脈通道通暢,監(jiān)測(cè)呼吸,心率,血壓和血氧飽和度.
      （3）呼吸功能障礙時(shí),及時(shí)氣管插管使用正壓機(jī)械通氣,建議呼吸機(jī)初調(diào)參數(shù)：吸入氧濃度80%～100%,PIP 20～30cmH2O,PEEP 4～8 cmH2O,f 20～40次/分,潮氣量6～8ml/kg左右.根據(jù)血?dú)?X線胸片結(jié)果隨時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù).
      （4）在維持血壓穩(wěn)定的情況下,限制液體入量（有條件者根據(jù)中心靜脈壓測(cè)定調(diào)整液量）.
      （5）頭肩抬高15-30度,保持中立位；留置胃管,導(dǎo)尿管.
      （6）藥物應(yīng)用：根據(jù)血壓,循環(huán)的變化可選用米力農(nóng),多巴胺,多巴酚丁胺等藥物；酌情應(yīng)用利尿藥物治療.
      （7）保護(hù)重要臟器功能,維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定.
      （8）監(jiān)測(cè)血糖變化,嚴(yán)重高血糖時(shí)可應(yīng)用胰島素.
      （9）抑制胃酸分泌：可應(yīng)用西咪替丁,奧美拉唑等.
      （10）有效抗生素防治繼發(fā)肺部細(xì)菌感染.
      3.恢復(fù)期治療
      （1）避免繼發(fā)呼吸道等感染.
      （2）促進(jìn)各臟器功能恢復(fù).
      （3）功能康復(fù)治療或中西醫(yī)結(jié)合治療.