直腸高分化性腺癌的治療

      直腸癌一、概況直腸癌是消化道常見的惡性腫瘤，直腸是大腸癌好發(fā)的部位，發(fā)病率高，在我國占全身癌腫第三位，英、美等國更多見，占第二位，每年約有4萬～5萬人死于此病，早期直腸癌根治手術(shù)后，5年生存率達(dá)90%以上，晚期則低于20%，發(fā)病年齡多在40歲以上，但40歲以下也不少見。男性比例為2～3∶1。癌腫在直腸部多在下2/3部位，通過直腸指檢可捫及。但癌腫初起缺乏癥狀，待增大潰破后出血，粘液血便又易與內(nèi)痔出血、菌痢等疾病相混淆，有報(bào)道誤診率竟達(dá)88.57%，誤診時(shí)間平均8月左右，故欲提高直腸癌手術(shù)根治率和生存期，關(guān)鍵在于早期診斷和早期合理的治療。二、病因直腸癌發(fā)病原因不甚楚，可能與下列幾種因素有關(guān)：1.飲食高脂肪、高蛋白低纖維素的所謂西方飲食被認(rèn)為與直腸癌發(fā)生有關(guān)。西方國家是大腸癌高發(fā)地區(qū)，直腸癌發(fā)生率高，與此對(duì)比是南非斑替氏族攝取的是低脂肪而富有纖維素的粗糙食物，直腸癌發(fā)病率低。這些居民如移民至直腸癌高發(fā)地區(qū)，飲食結(jié)構(gòu)改變，則發(fā)病率隨之增高。因?yàn)楦咧靖叩鞍资澄锬苁辜S便中甲基膽蒽物質(zhì)增多，可引起膽酸分泌增加，被腸道內(nèi)厭氧菌分解為不飽和的多不烴，此兩種物質(zhì)均為致癌物質(zhì)。纖維素量減少，又使糞便通過腸道速度減慢，使這些致癌物質(zhì)與腸結(jié)膜接觸時(shí)間增加，而導(dǎo)致癌變機(jī)會(huì)增多。2.腺瘤癌變腺瘤性息肉可癌變。腺瘤可分管狀腺瘤、絨毛狀腺瘤及混合性腺瘤3種類型。管狀腺瘤發(fā)生率高，絨毛狀腺瘤癌變率高。腺瘤中有遺傳性的家族性發(fā)性腺瘤，被視為癌前病變，一般在30歲以后發(fā)病，但也有在20歲以前發(fā)生癌變者。3.炎癥性腸病潰瘍性結(jié)腸炎及克隆病等由于腸粘膜破壞，潰瘍修復(fù)增生，肉芽組織形成過程中發(fā)生癌變。血吸蟲病蟲卵在直腸粘膜沉積，慢性炎癥刺激致癌變。4.其他如免疫功能缺陷、遺傳因素、病毒感染、胃及膽囊切除術(shù)后影響等。三、病理㈠肉眼觀察可分4種類型1.潰瘍型多見，約占50%以上，形狀圓形或卵圓形，邊緣隆起，外翻。底部為壞死組織，浸潤腸壁較深，比其他類型易致腸壁穿孔，好發(fā)于直腸部。2.萊花型癌也稱軟癌、髓樣癌、腫塊型癌。向腸腔內(nèi)突出，浸潤腸壁較少，腫塊增大時(shí)表面可產(chǎn)生潰瘍，多發(fā)于盲升結(jié)腸部。3.狹窄型癌也稱硬癌、環(huán)狀癌、浸潤性癌。癌腫在結(jié)腸壁環(huán)狀浸潤使腸腔狹窄，表面可發(fā)生潰瘍，易產(chǎn)發(fā)腸梗阻，多發(fā)于左半結(jié)腸。4.彌漫型潤型少見，此類型浸潤腸壁較廣，如皮革狀，浸潤范圍常在5～8cm以上，特點(diǎn)是癌變啊粘膜常保持完整，但晚期也可有潰瘍發(fā)生。㈡組織學(xué)分類1.Broders分類按分化程度可分高度惡性（低分化）、中度惡性及低度惡性（高分化）3種。高度惡性分化細(xì)胞不到25%，中度惡性分化細(xì)胞在25%～75%，低度惡性分化細(xì)胞在75%以上。2.Grinnell分類⑴Ⅰ級(jí)：分級(jí)良好狀如腺瘤，上皮增生活躍，浸潤已達(dá)到粘膜肌層。⑵Ⅱ級(jí)：癌細(xì)胞更多的密集，但仍可見有排列規(guī)則的癌細(xì)胞分化在1～2層腺壁中，有少許核染色深，不規(guī)則有絲分開可見。⑶Ⅲ級(jí)：細(xì)胞排列無規(guī)律，間變組織更多，無腺組織。⑷粘液癌或膠狀癌：分化不良，細(xì)胞內(nèi)至少60%為粘液。3.組織學(xué)分型⑴腺癌：直腸癌組織學(xué)分型中占絕大多數(shù)（75%～85%），細(xì)胞排列呈乳頭狀，管狀。⑵粘液腺癌：占10%～25%，癌細(xì)胞分泌大量粘液，粘液將細(xì)胞核擠向一邊，粘液多的粘液癌復(fù)發(fā)率高，預(yù)后較差。⑶鱗狀癌：鱗狀上皮狀排列，很少見。⑷未分化癌：癌細(xì)胞排列不規(guī)則，浸潤明顯，易浸潤入小血管及淋巴，預(yù)后最差。4.直腸癌臨床分期根據(jù)手術(shù)探查和病理標(biāo)本檢查所見進(jìn)行分期。⑴Dukes(1932，1940)分期法A期：癌腫局限于腸壁，腸外組織及淋巴結(jié)構(gòu)無累及。B期：癌腫累及腸外組織，但淋巴結(jié)陰性。C期：淋巴已有轉(zhuǎn)移。Turnbull等（1976）將遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移包括于DukesD期內(nèi)。⑵Aster-coller(1954)分期法：在Dukes分期法的基礎(chǔ)上作了部分改良，并統(tǒng)計(jì)了各期的5年生存率。A期：與Dukes分期相同。B期：分B1，B2，以有否穿透肌層分期；C期：分C1，C2以腸壁有否浸潤，又以淋巴轉(zhuǎn)移部位分期。5年生存率A期100%，B1期66.6%，B2期53.9%，C1期42.8%，C2期22。4%。5.我國分期試行方案我國1978年在杭州如開大腸癌會(huì)議對(duì)Dukes分期進(jìn)行改良，制訂了分期試行方案，見表1。表1大腸癌臨床病理分期試行方案分期病灶擴(kuò)散范圍Ⅰ期DukesA0病灶局限于粘膜層（包括原位癌-局限于粘膜上皮和局灶型癌），可作局部切除。1病灶侵犯粘膜下層（早期浸潤癌）2病灶侵犯肌層Ⅱ期DukesB病灶侵犯及漿膜，或侵犯周圍組織和器官（尚可作根治性切除）Ⅲ期DukesC1伴病灶附近淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（指腸壁旁和邊緣血管，淋巴結(jié)）2伴供應(yīng)血管周圍和系膜切緣附近淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移尚可作根治性切除Ⅳ期DukesD1伴遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移（如肝，肺，骨，腦等）2伴遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（左鎖骨上）或供應(yīng)血管根部淋巴結(jié)廣泛轉(zhuǎn)移，無法全部切除（主動(dòng)脈前或旁和髂內(nèi)血管淋巴結(jié)等）3伴腹膜廣泛擴(kuò)散，無法將其全部切除4病灶已廣泛浸潤?quán)徑鞴?，無法切除如全身情況允許尚可將原發(fā)灶作姑息性切除四、轉(zhuǎn)移途徑轉(zhuǎn)移途徑主要為淋巴轉(zhuǎn)移，其他為血行轉(zhuǎn)移，直接浸潤蔓延和播散。㈠淋巴轉(zhuǎn)移1910年Miles診斷直腸癌淋巴轉(zhuǎn)移有3種方向，向上、向兩側(cè)和向下方。向上轉(zhuǎn)移最常見到痔上淋巴結(jié)，腸系膜下血管及主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)也多見。向側(cè)方可轉(zhuǎn)移到側(cè)韌帶淋巴結(jié)，骨盆壁部髂內(nèi)血管淋巴結(jié)，向下到肛管括約肌、肛周皮膚及坐骨直腸窩脂肪。一旦轉(zhuǎn)到肛管則腹股溝淋巴結(jié)也可累及，因此直腸癌手術(shù)必須清掃上述組織作腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)。至30年代Dukes(1930)Westhnes(1930，1934)、Woodwilkie(1933)及Gabriel(1935)才持相反意見，發(fā)現(xiàn)向上轉(zhuǎn)移最普遍，向兩側(cè)、向下轉(zhuǎn)移較少，只有向上轉(zhuǎn)移途徑受阻時(shí)，才逆向轉(zhuǎn)移較少，只有向上轉(zhuǎn)移途徑受阻時(shí)，才逆向轉(zhuǎn)移。淋巴引流更有新認(rèn)識(shí)和研究，Goligher(1951)對(duì)1500例腹會(huì)陰聯(lián)合切除的標(biāo)本檢查，發(fā)現(xiàn)腫瘤水平以下的淋巴陽性者98例（6.5%）其中距腫瘤下約6mm以內(nèi)68例，僅30例（2%），超過20mm，淋巴結(jié)陽性多在痔上淋巴結(jié)。Sauer及Bacon(1952)等報(bào)道腹膜反折以上直腸癌淋巴轉(zhuǎn)移一般均向上，腹膜反折以下直腸癌才向側(cè)方轉(zhuǎn)移。Gilchris(1959年)對(duì)腸腔外淋巴轉(zhuǎn)移的研究結(jié)論與Sauer，Gabrial等相同，認(rèn)為腹膜反折平面以上的直腸癌主要向上轉(zhuǎn)移，在原發(fā)癌腫平面以下一般極少有轉(zhuǎn)移，只有在晚期病例，腸壁浸潤嚴(yán)重者，腸壁外淋巴轉(zhuǎn)移者，直腸上皮腸系膜下淋巴結(jié)回流障礙時(shí)，才向兩側(cè)、向下轉(zhuǎn)移。腹膜反折以下直腸癌淋巴轉(zhuǎn)移方向，主要也是向上方，同時(shí)也可能向側(cè)方轉(zhuǎn)移。近年Willian等（1983年）觀察3例未分化癌病理檢查，發(fā)現(xiàn)相距切除標(biāo)本遠(yuǎn)端7mm，10mm和13mm淋巴有轉(zhuǎn)移，再次證明直腸癌淋巴轉(zhuǎn)移規(guī)律向下方轉(zhuǎn)移較少。㈡血行轉(zhuǎn)移癌腫侵入局部小靜脈后，癌細(xì)胞栓可隨門靜脈入肝臟，是直腸癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移最常見部位。上海腫瘤醫(yī)院統(tǒng)計(jì)肝轉(zhuǎn)移率8.5%，Willams等（1985）統(tǒng)計(jì)肝轉(zhuǎn)移率占14.2%，實(shí)際上遠(yuǎn)超過此數(shù)字，因?yàn)楦螔呙璧葯z查不易發(fā)生病灶小于2cm直徑之微小轉(zhuǎn)移灶。手術(shù)探查時(shí)位于中心病灶也難于檢出。Cedermark等（1977）報(bào)道456例尸解中肝轉(zhuǎn)移率為48%，比手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)約10%。肺是第二位最常見的轉(zhuǎn)移部位，有報(bào)道，結(jié)直腸腺癌肺轉(zhuǎn)移率約為10%，Schulter等（1976）隨訪根治手術(shù)后4～14年病例185例，發(fā)現(xiàn)28例（占15.1%）肺轉(zhuǎn)移，其中4例（2.2%）為單個(gè)轉(zhuǎn)移灶。其他部位如腎上腺、腎、骨及卵巢等轉(zhuǎn)移亦有報(bào)道。㈢直接蔓延癌腫可向各方向，向四周及深部組織浸潤。沿腸管縱軸向上、向下蔓延，向腸管橫軸腸管周徑蔓延。Miles(1926)估計(jì)繞腸一周約需2年左右，向腸壁深部浸潤，穿透漿膜層或脂肪組織，形成種植轉(zhuǎn)移，周圍鄰近組織浸潤，如膀胱、前列腺、陰道、子宮，骶骨等。并使淋巴轉(zhuǎn)移率增高。Quer(1953)統(tǒng)計(jì)89例中1例沿腸壁縱軸蔓延超過1.5cm，國外（1978報(bào)道）腸壁內(nèi)浸潤0.5cm者多為高度惡性癌，最長可蔓延2.2cm。一般認(rèn)為不超過2～3cm。㈣種植轉(zhuǎn)移腹腔內(nèi)散播，早期在腹膜部出現(xiàn)單個(gè)小而白色結(jié)節(jié)，以后更廣泛地種植于大網(wǎng)膜及腹腔內(nèi)臟，可產(chǎn)生腹水，在卵巢種植生長巨大的繼發(fā)性腫瘤，稱Krukenberg腫瘤。卵巢腫瘤轉(zhuǎn)移，也有認(rèn)為是淋巴或血行的腹腔內(nèi)臟轉(zhuǎn)移所致。㈤神經(jīng)鞘傳播沿神經(jīng)鞘浸潤傳播，疼痛呈進(jìn)行性加劇。預(yù)后差。直腸癌的治療原則直腸癌外科治療效果，仍不夠滿意，局部復(fù)發(fā)率和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的發(fā)生率較高，直腸癌的5年生存率仍在50%左右，為了更好地提高療效，除早期發(fā)現(xiàn)和早期診斷外，必須采用以外科為主的綜合治療。1.輔助性放射治療直腸癌由于根治切除的范圍受到限制，微小癌灶殘留導(dǎo)致盆腔內(nèi)復(fù)發(fā)率增高，輔助性放療可減弱癌細(xì)胞活性，使其不能存活種植。對(duì)巨大而固定的癌腫，估計(jì)切除困難，可進(jìn)行術(shù)前放療，使癌塊縮小，便于手術(shù)。對(duì)已擴(kuò)散的癌細(xì)胞，則在術(shù)后放療加用化療。所以術(shù)前、后輔助放療可增加切除率，減少術(shù)中擴(kuò)散和術(shù)后復(fù)發(fā)率，以提高5年生存率。晚期和術(shù)后復(fù)發(fā)患者姑息性放療，80%可緩解癥狀，減少痛苦，放射劑量以45Gy(4500rad)中等劑量為宜。2.輔助性化學(xué)療法輔助化療常用藥物為5-氟尿嘧啶（5-FU），它是一種細(xì)胞周期特異性抗代謝藥物，對(duì)增殖細(xì)胞均有殺傷作用。在化學(xué)療法藥物中，以氟尿嘧啶最有效，對(duì)能切除的腸癌緩解率為205。輔助化療的時(shí)間，有認(rèn)為以5-FU為主的化療藥物，在術(shù)中及術(shù)后1～2d應(yīng)用，可消滅術(shù)中逸出的癌細(xì)胞。又認(rèn)為，即使癌腫早期，術(shù)前很可能已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶存在，這些微小癌轉(zhuǎn)移是導(dǎo)致術(shù)后轉(zhuǎn)移和死亡的原因，主張術(shù)后應(yīng)用化學(xué)療法半年～2年。給藥方法和途徑較多，可選用靜脈內(nèi)滴注5-FU500～700mg/d，連續(xù)5d，加入葡萄糖注射液靜脈內(nèi)滴注，比靜脈注射毒性反應(yīng)少。間隙3周重復(fù)1次，據(jù)統(tǒng)計(jì)Ⅱ，Ⅲ期大腸癌5年生存率比對(duì)照組明顯提高，也可在術(shù)中癌腫段的腸腔內(nèi)，一次懷注入5-FU30mg/kg，據(jù)報(bào)道能延長DukesC期患者的生存紡?；蛟谥蹦c內(nèi)灌注5-FU液，經(jīng)14C標(biāo)記測定，淋巴結(jié)濃度比腸系膜下靜脈血液中5-FU的濃度高15～24倍，全身反應(yīng)輕而局部療效好。5-FU可單給藥，也可聯(lián)合化療，希望能達(dá)到增強(qiáng)療效，減少毒性耐藥性的目的。目前有5-FU和絲裂霉素5-FU和順鉑兩藥聯(lián)合或5-FU，司莫西汀和長春新堿（VCR）三藥聯(lián)合等方法。直腸癌采用5-FU輛化療配合盆腔放療，可分別減少46%的盆腔復(fù)發(fā)和37%的全身性復(fù)發(fā)，死亡率也可減少29%。如有弧立性肝轉(zhuǎn)移病灶，長期靜脈滴注5-Fu等藥物，50%～70%的病例可取得較好的療效，改善癥狀，延長生命。3.手術(shù)治療手術(shù)方法和切除范圍應(yīng)根據(jù)癌腫的部位，病變的程度，有否甩梗阻和患者的手術(shù)條件而定。盡可能作徹底根治術(shù)，即使遠(yuǎn)處已有轉(zhuǎn)移，如情況良好，仍需爭取作姑息切除術(shù)。有輕度梗阻，患者情況許可時(shí)，可作一期切除切除吻合術(shù)?？蔂幦∫黄谇谐制谖呛?，或僅作近端結(jié)腸造口術(shù)。直腸癌根治切除手術(shù)方法治療直腸癌手術(shù)方法很多，主要可分為不保留和保留肛管括約肌兩大類型。1.不保留肛管括約肌的手術(shù)療法⑴腹會(huì)陰部聯(lián)合切除術(shù)：自Miles(1908)創(chuàng)建腹會(huì)陰聯(lián)合切除以來，按直腸癌淋巴分布，將直腸癌可能浸潤及轉(zhuǎn)移的組織徹底清掃根治，提高術(shù)后5年生存率，已成為中段下直腸癌標(biāo)準(zhǔn)根治手術(shù)。切除范圍包括全部直腸、肛管括約肌、肛提肌、坐肌直腸窩脂肪及肛周皮膚，一般尚包括全部乙結(jié)腸及結(jié)腸系膜內(nèi)直腸上、腸系膜下血管及淋巴結(jié)及連接直腸之部分腹膜。此法缺點(diǎn)在于結(jié)腸近端需在腹壁作永久性人工造口術(shù)，常被患者拒絕而延誤手術(shù)時(shí)機(jī)。⑵Hhartmann手術(shù)：Hartmann(1923)所倡用，直腸癌切除術(shù)后，近端結(jié)腸造口。遠(yuǎn)端應(yīng)用手工或吻合器閉合。此法操作較簡易，缺點(diǎn)在于有些疾病例根治性差，或需二期近遠(yuǎn)端腸道重建。2.保留肛管括約肌的手術(shù)方法⑴經(jīng)前方徑路：①前切除術(shù)由Dixon（1948）推薦，此手術(shù)經(jīng)腹部切除直腸癌，近端結(jié)腸和遠(yuǎn)端直腸段端端吻合，并發(fā)癥少，排便功能良好，是被公認(rèn)的理想保代手術(shù)。②經(jīng)恥骨徑路，Wangensteen（1950）首先描述恥骨途徑切除低位直腸惡性腫瘤，方法是分離恥骨聯(lián)合部，用肋骨拉圖牽開兩切端恥骨，能較好地暴露直腸病變，但強(qiáng)行牽開恥骨聯(lián)合可并發(fā)行走困難，骶髂關(guān)節(jié)持續(xù)性疾病。Ackermen(1979)主張楔形切除一段恥骨而減少并發(fā)癥，據(jù)報(bào)道病人無行走及排尿困難。該術(shù)式適合于腫瘤較大，可經(jīng)腹部切口，骶骨等切口切除較困難者，可經(jīng)恥骨在腫瘤前方直視下分離周圍組織，較他法為優(yōu)。上海長征醫(yī)院（1989）報(bào)告該院1981～1988年行恥骨入路低位前切術(shù)治療中段直腸癌116例，經(jīng)隨訪年以上者有93例，發(fā)現(xiàn)呧吻合口殘留癌細(xì)胞者3例，局部復(fù)發(fā)者24例，復(fù)發(fā)多數(shù)在1年內(nèi)。吻合口瘺14例，恥骨骨髓炎2例，術(shù)后尿潴留3例。該院認(rèn)為，手術(shù)適應(yīng)證要嚴(yán)格，腫瘤距肛緣不應(yīng)低于＜2cm，2～3cm及＞3cm者的吻合口復(fù)發(fā)率分別為70%、15.8%及4.2%，很明顯說明遠(yuǎn)端切除不夠是造成復(fù)發(fā)的主要原因。⑵經(jīng)后方骶骨切除吻合術(shù)：Krask（1885）作第一例切除，手術(shù)中直腸、乙狀吉腸游離不充分，Best(1950)改為經(jīng)腹骶前切除吻合術(shù)，但應(yīng)用不廣，近10多年來，Doualdson及Localio相繼的報(bào)道受到重視，Localio方法與Best不同點(diǎn)是自始至終取右側(cè)臥位，腹部與骶部操作同時(shí)進(jìn)行，操作較為方便，術(shù)中不需要更換體位。Best法在腹部手術(shù)完成后，將病員改為側(cè)臥位時(shí)，常易引起血壓下降，癌腫巨大時(shí)，從骶骨部不易將其拉出切除。但此類方法切口均易發(fā)生感染、糞瘺、部分患者需作暫時(shí)性腸造口術(shù)以保護(hù)吻合口，同時(shí)創(chuàng)傷大，手術(shù)過程中小腸長期置于腹腔外等為其缺點(diǎn)。⑶經(jīng)肛管部手術(shù)①直腸拖出切除術(shù)：為中下段直腸癌最早手術(shù)方式，因?yàn)樗Ｖ蹦c殘端過短，當(dāng)時(shí)尚未發(fā)明胃腸吻合器，因此在腹部作腸吻合術(shù)無法完成。Babcock（1932）倡用該手術(shù)，,Bacon(1945)認(rèn)為既可保留肛門，又較徹底切除癌腫組織，腸段在腹腔內(nèi)不需切除，手術(shù)避免感染機(jī)會(huì)，從而加以推廣，但因切除了肛提肌及肛提肌以下組織，誤傷了肛門部神經(jīng)。因此，術(shù)后控制排便機(jī)能受到嚴(yán)重影響，如處理不當(dāng)，尚可有腸段壞死等并發(fā)癥。Ravitch（1950）進(jìn)行改良，稱為改良Bacon方法，使肛提肌與內(nèi)括約肌保持完整，從而改善了排便控制功能，但并發(fā)癥并未減少。②結(jié)直腸拉出切除術(shù)：由Black(1948)采用，手術(shù)方法是切除直腸和乙狀結(jié)腸，保留齒線上方一段直腸，將近端結(jié)腸拉出肛門外4～5cm，術(shù)后2周左右再將多余結(jié)腸切除，此法需作二次手術(shù)。與Bacon不同的是第二次手術(shù)不需作結(jié)腸吻合，只要在結(jié)直腸重疊處平面切除結(jié)腸即可，并發(fā)癥與上法相同。③直腸經(jīng)腹腔低位切除拉出吻合術(shù)：Maunsell(1982)和Weir(1901)提出并應(yīng)用于臨床，切除腫瘤后直腸外翻，結(jié)腸拉出縫合，手術(shù)操作較困難，易致吻合口瘺及狹窄，需作結(jié)腸造口。Welch(1952)提倡結(jié)腸經(jīng)肛門外翻結(jié)腸拉出吻合術(shù)，改進(jìn)手術(shù)方法是拉出結(jié)腸斷端先予以閉合，然在其預(yù)防定吻合處邊切邊緣合。Turnbull和Cutiait(1961)提倡將Maunsell-Weir法分成二期手術(shù)，一期拉出外翻之肛管內(nèi)置結(jié)腸，待外翻之肛管與結(jié)腸漿膜層吻合處愈合，2周后剪去肛外結(jié)腸殘端吻合部納入肛管內(nèi)，此法可減少一期吻合術(shù)后吻合口瘺缺點(diǎn)。⑷經(jīng)肛門縫合法：Parks(1966)介紹手術(shù)方法是切除腫瘤后暫結(jié)扎上切端送至代管內(nèi)，備作吻合，會(huì)陰部操作，將含有腎上腺素的鹽水注入齒線上方的直腸粘膜下喜憂參半，剝除該層粘膜環(huán)形一圈，拆除切除的結(jié)扎線，修整邊緣，將該切端的結(jié)扎全層縫合在肛管的粘膜切緣上，為防吻合口瘺，可附加作一暫時(shí)性橫結(jié)腸造口。⑸EEA管狀吻合器吻合術(shù)：自1977年美國Ravitch介紹胃腸吻合器以來，廣泛應(yīng)用于低位結(jié)腸，直腸吻合術(shù)，解決了盆腔腹膜反折以下吻合困難。EEA管狀物吻合器吻合術(shù)，引起釘書機(jī)原理特制之胃腸道吻合器，上海醫(yī)療六廠提供的GF-1型消化道管狀吻合器（簡稱EEA吻合器）由不銹鋼主件和可裝卸的塑料配件兩部分組成，主件包括中心桿和器身，中心村頭部有抵釘座，器身頭部可按放配件釘架，內(nèi)有推釘片，鉭釘，及環(huán)形切刀，將需吻合的兩端調(diào)節(jié)螺桿，使近遠(yuǎn)端腸壁靠攏，打開保險(xiǎn)桿，板動(dòng)手柄，頂釘片將縫釘向前推出，穿過待吻合的兩層管壁，將縫釘壓進(jìn)抵釘座內(nèi)的釘槽內(nèi)，彎曲成B形，完成釘合，同時(shí)，推桿也推動(dòng)圓刀向前處入抵釘座內(nèi)的塑料刀座，切割吻合處的環(huán)形組織，形成吻合口。經(jīng)腹痛切除吻合器腹腔內(nèi)吻合術(shù)：手術(shù)方法與前切除術(shù)相同，吻合時(shí)，吻合器由肛門內(nèi)插入，中心桿頭部插入結(jié)腸近端，兩端腸腔用荷包縫線緊扎中心桿上，兩腸段靠攏進(jìn)行切割吻合。直腸癌局部切除術(shù)適用于年老、體弱及合并嚴(yán)重器質(zhì)性疾病，經(jīng)不起根治術(shù)打擊的患者，位于直腸下段的病灶，限于腸壁粘膜層或局灶性癌變直徑小于3cm的患者，可施行經(jīng)肛管局部擴(kuò)大切除，術(shù)后定期隨訪。