腦缺氧的臨床表現(xiàn)

      新生兒缺氧缺血性腦病新生兒缺氧缺血性腦?。河捎诟鞣N圍生期因素引起的缺氧和腦血流減少或暫停而導(dǎo)致胎兒和新生兒的腦損傷，稱之為缺氧缺血性腦病。足月兒多見(jiàn)，是導(dǎo)致兒童神經(jīng)系統(tǒng)傷殘的常見(jiàn)原因之一?！静∫颉克幸鹦律鷥褐舷⒌脑蚨伎蓪?dǎo)致本病。【發(fā)病機(jī)制】缺氧缺血性腦病的發(fā)病機(jī)制與下列因素有關(guān)。（一）腦血流改變當(dāng)窒息缺氧為不完全性時(shí)，體內(nèi)出現(xiàn)器官間血液分流以保證腦組織血流量；如缺氧繼續(xù)存在，這種代償機(jī)制失敗，腦血流灌注下降，遂出現(xiàn)第2次血流重新分布，即供應(yīng)大腦半球的血流減少，以保證丘腦、腦干和小腦的血灌注量（腦內(nèi)血液分流），此時(shí)大腦皮層矢狀旁區(qū)和其下面的白質(zhì)（大腦前、中、后動(dòng)脈灌注的邊緣帶）最易受損。如窒息缺氧為急性完全性，上述代償機(jī)制均無(wú)效，腦損傷發(fā)生在代謝最旺盛部位即丘腦及腦干核，而大腦皮層不受影響，亦不發(fā)生腦水腫。這種由于腦組織內(nèi)在特性（解剖或代謝）的不同，而使之對(duì)損害具有特異的高危性，稱為選擇易損性。缺氧及酸中毒還可導(dǎo)致腦血管自主調(diào)節(jié)功能障礙，形成壓力被動(dòng)性腦血流，當(dāng)血壓升高過(guò)大時(shí)，可造成腦室周圍毛細(xì)血管破裂出血，低血壓時(shí)腦血流量減少，又可引起缺血性損傷。（二）腦組織生化代謝改變腦所需的能量來(lái)源于葡萄糖的氧化過(guò)程，缺氧時(shí)無(wú)氧糖酵解使糖耗量增加、乳酸堆積，導(dǎo)致低血糖和代謝性酸中毒；ATP產(chǎn)生減少，細(xì)胞膜鈉泵、鈣泵功能不足，使納鈣離子進(jìn)人細(xì)胞內(nèi)，鈉離子造成細(xì)胞原性腦水腫，而鈣離子則不但導(dǎo)致細(xì)胞不可逆的損害，還可激活某些受其調(diào)節(jié)的酶，引起胞漿膜磷脂成分分解，從而進(jìn)一步破壞腦細(xì)胞膜的完整性及通透性；腦缺氧時(shí)，ATP降解，腺苷轉(zhuǎn)變?yōu)榇吸S嘌呤，當(dāng)血流再灌注時(shí)，其提供的氧和次黃嘌呤在黃嘌呤氧化酶作用下可產(chǎn)生氧自由基；腦缺氧時(shí)一些興奮性氨基酸，如谷氨酸、天冬氨酸在腦脊液中濃度增高，亦可造成鈉、鈣離子內(nèi)流，誘發(fā)上述生化反應(yīng)，還可阻斷線粒體的磷酸化氧化作用，引起細(xì)胞自我破壞（調(diào)亡），神經(jīng)元上EAA受體密集者易受缺氧缺血損傷。（三）神經(jīng)病理學(xué)改變可見(jiàn)到皮質(zhì)梗死，丘腦、基底節(jié)和間腦等部位深部灰質(zhì)核壞死，腦干壞死，腦室周圍或腦室內(nèi)出血和白質(zhì)病變等。足月兒常見(jiàn)的神經(jīng)病理學(xué)改變是皮質(zhì)梗死及深部灰質(zhì)核壞死：早產(chǎn)兒則腦室周圍出血和腦室內(nèi)出血多見(jiàn)，其次是白質(zhì)病變，包括白質(zhì)脂類沉著、星形細(xì)胞反應(yīng)性增生和腦室周圍白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良，后者發(fā)展為囊性改變?！九R床表現(xiàn)】臨床可分輕、中、重三度。①輕度；出生24小時(shí)內(nèi)癥狀最明顯，常呈現(xiàn)淡漠與激惹交替，或過(guò)度興奮，有自發(fā)或刺激引起的肌陣攣，顱神經(jīng)檢查正常，肌張力正?；蛟黾?，Mo反射增強(qiáng)，其他反射正常，瞳孔擴(kuò)大，心率增快，無(wú)驚厥，腦電圖正常，3~5天后癥狀減輕或消失，很少留有神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。②中度：24~72小時(shí)癥狀最明顯，意識(shí)淡漠，嗜睡、出現(xiàn)驚厥、肌陣攣、下頜抖動(dòng)、肌張力減退、瞳孔縮小、周期性呼吸伴心動(dòng)過(guò)緩，腦電圖呈低電壓、驚厥活動(dòng)，1~2周后可逐漸恢復(fù)，但意識(shí)模糊進(jìn)人淺昏迷并持續(xù)5天以上者預(yù)后差。③重度：初生至72小時(shí)癥狀最明顯，昏迷，深淺反射及新生兒反射均消失，肌張力低下，瞳孔固定無(wú)反應(yīng)，有心動(dòng)過(guò)緩、低血壓、呼吸不規(guī)則或暫停，常呈現(xiàn)去大腦狀態(tài)，腦電圖呈現(xiàn)爆發(fā)抑制波形，死亡率高，幸存者每留有神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。由于選擇性腦損傷的結(jié)果，凡病變?cè)趦蓚?cè)大腦半球者，其特點(diǎn)是生后24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)驚厥，對(duì)抗驚厥藥不敏感，同時(shí)有前鹵隆起，顱縫分裂等腦水腫癥狀體征；而病變?cè)谇鹉X、腦干核等處者的特點(diǎn)則是驚厥持久，有腦干功能障礙如瞳孔固定，無(wú)吸吮和吞咽反射。但無(wú)腦水腫、顱內(nèi)壓增高的癥狀、體征?！驹\斷】本癥病史和臨床表現(xiàn)常無(wú)特異性，易與新生兒期其他疾病的癥狀相混淆，臨床與尸檢診斷亦可相距甚遠(yuǎn)。近年運(yùn)用影像學(xué)技術(shù)，提高了臨床診斷的準(zhǔn)確率。（一）頭顱超聲檢查具有無(wú)損傷、價(jià)廉、可在床邊操作和進(jìn)行系列隨訪等優(yōu)點(diǎn)；彩色多普勒超聲還可檢測(cè)腦血流速率及阻力指數(shù)，對(duì)診斷和判斷預(yù)后有一定幫助。（二）頭顱CT檢查對(duì)腦水腫、梗死、顱內(nèi)出血類型及病灶部位等有確診價(jià)值，但價(jià)格昂貴，儀器不能搬移而難以進(jìn)行系列隨訪。（三）磁共振成像有助于對(duì)某些超聲和CT不能檢測(cè)出的部位如大腦皮層矢狀旁區(qū)，丘腦、基底節(jié)梗死等的診斷。此外，磁共振光譜還可檢測(cè)高能磷酸代謝物的相對(duì)濃度，便于判斷預(yù)后。（四）腦電圖可在床邊進(jìn)行，有助于臨床確定腦病變的嚴(yán)重度、判斷預(yù)后和對(duì)驚厥的鑒別。（五）血生化檢測(cè)血清磷酸肌酶腦型同功酶（CPK－BB）同定可幫助確定腦組織損傷的嚴(yán)重度和判斷預(yù)后。【治療】（一）支持方法①供氧：選擇適當(dāng)?shù)慕o氧方法，保持PaO2＞6.65~9.31kPa（50~70mmHg）、PaCO2＜5.32kPa（40mmHg），但要防止PaO2過(guò)高和PaCO2過(guò)低。②糾正酸中毒：應(yīng)改善通氣以糾正呼吸性酸中毒，在此基礎(chǔ)上方可使用碳酸氫鈉糾正代謝性酸中毒，嚴(yán)重酸中毒時(shí)可用5％碳酸氫鈉l~3ml／kg以5%葡萄糖1：1稀釋,靜脈緩慢推注，或經(jīng)1：2.5稀釋后靜脈滴注。③糾正低血糖：按每分鐘6~8mg/kg靜脈輸注葡萄糖，使血糖＞3.36mmol/L（60mg/dl）,但應(yīng)注意防止高血糖。④糾正低血壓：每分鐘輸入多巴胺5~15μg/kg，可合用多巴酚丁胺2.5~10μg/kg，應(yīng)從小劑量開(kāi)始逐漸增加用量。⑤補(bǔ)液：每日液量控制在60~80ml/kg。（二）控制驚厥首選苯巴比妥那，負(fù)荷量為20mg/kg。于15~30分鐘靜脈滴入，若不能控制驚厥，l小時(shí)后可加用10mg／kg；每日維持量為5mg/kg。安定的作用時(shí)間短，療效快，在上藥療效不顯時(shí)可加用，劑量為0.1~0.3mg／kg，靜脈滴注，兩藥合用時(shí)應(yīng)注意抑制呼吸的可能性。高膽紅素血癥患兒尤須慎用安定。（三）治療腦水腫出現(xiàn)顱內(nèi)高壓癥狀可先用呋塞米1mg/kg，靜脈推注；也可用甘露醇，首劑0.5~0.75g/kg靜脈推注，以后可用0.25~0.5g/kg，每4~6小時(shí)1次。是否使用地塞米松意見(jiàn)不一，劑量為每次0.5~1.0mg/kg，每日2次靜脈滴注，48小時(shí)后減量，一般僅用3~5天?！绢A(yù)后】本病預(yù)后與病情嚴(yán)重度、搶救是否正確及時(shí)關(guān)系密切。凡自主呼吸出現(xiàn)過(guò)遲、頻繁驚厥不能控制、神經(jīng)癥狀持續(xù)1周仍未減輕或消失、腦電圖異常、血清CPK－BB持續(xù)增高者預(yù)后均不良。幸存者常留有腦癱、共濟(jì)失調(diào)、智力障礙和癲癇等伸進(jìn)系統(tǒng)后遺癥。【預(yù)防】同新生兒窒息，孕婦應(yīng)定期做產(chǎn)前檢查，發(fā)現(xiàn)高危妊娠應(yīng)及時(shí)處理，避免早產(chǎn)和手術(shù)產(chǎn)；提高產(chǎn)科技術(shù)；對(duì)高危妊娠進(jìn)行產(chǎn)時(shí)胎心監(jiān)護(hù)，及早發(fā)現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫并進(jìn)行處理；產(chǎn)時(shí)，當(dāng)胎頭娩出后，立即擠凈口、鼻內(nèi)粘液，生后再次擠出或吸出口、鼻、咽部分泌物，并做好一切新生兒復(fù)蘇準(zhǔn)備工作。