疑難"肝病問題"咨詢?

      丙型肝炎是一種主要經(jīng)血液傳播的疾病，丙型肝炎病毒(HCV)慢性感染可導致肝臟慢性炎癥壞死和纖維化，部分患者可發(fā)展為肝硬化甚至肝細胞癌(HCC)，對患者的健康和生命危害極大，已成為嚴重的社會和公共衛(wèi)生問題。在衛(wèi)生部和中華醫(yī)學會有關(guān)領(lǐng)導的支持下，中華醫(yī)學會肝病學分會和傳染病與寄生蟲病學分會組織國內(nèi)有關(guān)專家，按照循證醫(yī)學的原則，并參照國內(nèi)外最新研究成果，制訂了我國丙型肝炎防治指南。只有確診為血清HCVRNA陽性的丙型肝炎患者才需要抗病毒治療。(一)一般丙型肝炎患者的治療1．急性丙型肝炎：IFNα治療能顯著降低急性丙型肝炎的慢性化率，因此，如檢測到HCVRNA陽性，即應開始抗病毒治療目前對急性丙型肝炎治療尚無統(tǒng)一方案，建議給予普通IFNα3MU，隔日1次肌肉或皮下注射，療程為24周，應同時服用利巴韋林800～1000mg/d。2．慢性丙型肝炎：⑴ALT或AST持續(xù)或反復升高，或肝組織學有明顯炎癥壞死(G≥2)或中度以上纖維化(S≥2)者，易進展為肝硬化，應給予積極治療。⑵ALT持續(xù)正常者大多數(shù)肝臟病變較輕，應根據(jù)肝活檢病理學結(jié)果決定是否治療。對已有明顯纖維化(S2、S3)者，無論炎癥壞死程度如何，均應給予抗病毒治療；對輕微炎癥壞死且無明顯纖維化(S0、S1)者，可暫不治療，但每隔3～6個月應檢測肝功能。⑶ALT水平并不是預測患者對IFNα應答的重要指標。既往曾報道，用普通IFNα治療ALT正常的丙型肝炎患者無明顯效果，因而不主張應用IFNα治療。但最近有研究發(fā)現(xiàn)，用PEG-IFNα-2a與利巴韋林聯(lián)合治療ALT正常的丙型肝炎患者，其病毒學應答率與ALT升高的丙型肝炎患者相似。因此，對于ALT正?；蜉p度升高的丙型肝炎患者，只要HCVRNA陽性，也可進行治療，但尚須積累更多病例作進一步臨床研究。3．丙型肝炎肝硬化：⑴代償期肝硬化(Child-PughA級)患者，盡管對治療的耐受性和效果有所降低，但為使病情穩(wěn)定、延緩或阻止肝衰竭和HCC等并發(fā)癥的發(fā)生，建議在嚴密觀察下給予抗病毒治療。⑵失代償期肝硬化患者，多難以耐受IFNα治療的不良反應，有條件者應行肝臟移植術(shù)。4．肝移植后丙型肝炎復發(fā)：HCV相關(guān)的肝硬化或HCC患者經(jīng)肝移植后，HCV感染復發(fā)率很高。IFNα治療對此類患者有效果，但有促進對移植肝排斥反應的可能，可在有經(jīng)驗的?？漆t(yī)生指導和嚴密觀察下進行抗病毒治療。(二)特殊丙型肝炎患者的治療1．兒童和老年人：有關(guān)兒童慢性丙型肝炎的治療經(jīng)驗尚不充分。初步臨床研究結(jié)果顯示，IFNα單一治療的SVR率似高于成人，對藥物的耐受性也較好。65歲或70歲以上的老年患者原則上也應進行抗病毒治療，但一般對治療的耐受性較差。因此，應根據(jù)患者的年齡、對藥物的耐受性、并發(fā)癥(如高血壓、冠心病等)及患者的意愿等因素全面衡量，以決定是否給予抗病毒治療。2．酗酒及吸毒者：慢性酒精中毒及吸毒可能促進HCV復制，加劇肝損害，從而加速發(fā)展為肝硬化甚至HCC,的進程。由于酗酒及吸毒患者對于抗病毒治療的依從性、耐受性和SVR率均較低，因此，治療丙型肝炎必須同時戒酒及戒毒。3．合并HBV或HIV感染者：合并HBV感染會加速慢性丙型肝炎向肝硬化或HCC的進展。對于HCVRNA陽性/HBVDNA陰性者，先給予抗HCV治療；對于兩種病毒均呈活動性復制者，建議首先以IFNα加利巴韋林清除HCV，對于治療后HBVDNA仍持續(xù)陽性者可再給予抗HBV治療。對此類患者的治療尚需進行深入研究，以確定最佳治療方案。合并HIV感染也可加速慢性丙型肝炎的進展，抗HCV治療主要取決于患者的CD4+細胞計數(shù)和肝組織的纖維化分期。免疫功能正常、尚無即刻進行高活性抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療(HAART)指征者，應首先治療HCV感染；正在接受HAART治療、肝纖維化呈S2或S3的患者，須同時給予抗HCV治療；但要特別注意觀察利巴韋林與抗HIV核苷類似物相互作用的可能性，包括乳酸酸中毒等。對于嚴重免疫抑制者(CD4+陽性淋巴細胞<2×108/L)，應首先給抗HIV治療，待免疫功能重建后，再考慮抗HCV治療。4．慢性腎功能衰竭：對于慢性丙型肝炎伴有腎功能衰竭且未接受透析者，不應進行抗病毒治療。已接受透析且組織病理學上尚無肝硬化的患者(特別是準備行腎移植的患者)，可單用IFNα治療(應注意在透析后給藥)。由于腎功能不全的患者可發(fā)生嚴重溶血，因此，一般不應用利巴韋林聯(lián)合治療。