新生兒缺氧缺血性腦病.急急!!

      新生兒缺氧缺血性腦病的病因病理
      新生兒缺氧缺血性腦病是指由于圍生期窒息、缺氧所導(dǎo)致的腦缺氧缺血性損害，臨床出現(xiàn)一系列神經(jīng)系統(tǒng)異常的表現(xiàn)。常見于嚴(yán)重窒息的足月新生兒，嚴(yán)重者可死于新生兒早期，幸存者多留有神經(jīng)系統(tǒng)損傷后后遺癥，如智能低下、腦癱、癲癇、共濟(jì)失調(diào)等。是圍生期腦損傷的最重要原因。
      病因主要是圍生期窒息、缺氧所致。
      (一)圍生期窒息
      宮內(nèi)窘迫和分娩過程中或出生時(shí)的窒息是主要的病因。腦部病變依窒息時(shí)間和缺氧缺血程度而定。
      (二)新生兒疾病
      如嚴(yán)重的呼吸暫停、肺泡表面活性物質(zhì)缺乏、胎糞吸入綜合征、嚴(yán)重肺炎，心搏驟停、心力衰竭、休克等。
      發(fā)病機(jī)理缺氧時(shí)腦細(xì)胞能量供應(yīng)不足，使腦細(xì)胞氧化代謝發(fā)生障礙，體液由血管內(nèi)經(jīng)組織間隙轉(zhuǎn)移到細(xì)胞內(nèi)，產(chǎn)生細(xì)胞內(nèi)水腫。缺氧也使血管通透性增加，產(chǎn)生細(xì)胞外水腫，繼而使腦血管受壓，發(fā)生腦缺血。嚴(yán)重缺氧時(shí)心搏減少，腦血流量明顯減少，更加重腦組織的缺氧缺血，最終導(dǎo)致腦組織壞死。缺氧使靜脈淤血，毛細(xì)血管通透性增加，紅細(xì)胞滲出或組織壞死使血管破裂，引起顱內(nèi)出血。
      病理缺氧缺血性腦病的病理變化，主要有腦水腫和腦組織壞死。不同部位的腦組織對(duì)缺氧缺血的易感程度不同，細(xì)胞豐富、代謝率高的區(qū)域需氧量高，對(duì)缺氧缺血敏感。腦的動(dòng)脈末梢邊緣區(qū)由于血壓低、供血少，成為缺氧缺血的敏感區(qū)。大腦的病變表現(xiàn)為白質(zhì)軟化、皮質(zhì)壞死、變性、分解和液化。嚴(yán)重者液化成空洞腦，形成多囊及出血性壞死、神經(jīng)廣泛脫失萎縮。腦干的病變表現(xiàn)為在腦干神經(jīng)核或血管末梢的白質(zhì)區(qū)發(fā)生壞死和軟化，腦干萎縮。顱內(nèi)出血常見腦實(shí)質(zhì)出血及蛛網(wǎng)膜下腔出血。
      新生兒缺氧缺血性腦病的診斷
      結(jié)合圍產(chǎn)期窒息史、生后2天內(nèi)出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，以及輔助檢查資抖，可明確診斷。
      輔助檢查
      (一)頭顱CT檢查
      輕度：散在、局灶性低密度影分布于2個(gè)腦葉。
      中度：低密度影超過2個(gè)腦葉、白質(zhì)灰質(zhì)對(duì)比模糊。
      重度：彌漫性低密度影，灰質(zhì)白質(zhì)界限消失，但基底節(jié)及小腦尚有正常密度。中、重度者常有顱內(nèi)出血。
      (二)頭顱B超檢查
      可發(fā)現(xiàn)腦室變窄或消失，提示腦水腫;腦室周圍高回聲提示白質(zhì)軟化、水腫或充血;散在高回聲區(qū)示廣泛腦水腫或腦實(shí)質(zhì)缺血;局限性高回聲區(qū)示某主要血管缺血損害。足月成熟兒檢查異常，特別是腦萎縮或腦實(shí)質(zhì)囊性變者，或在未成熟兒有腦囊腫和腦室擴(kuò)大者，往往提示存在永久性腦組織破壞和后遺癥。
      (三)腦電圖
      腦電圖異常程度與病情輕重程度相平行。腦電圖正常或單灶者，預(yù)后好;持續(xù)異常(等電位、低電位、快波、暴發(fā)抑制波形等)腦電圖，尤其是周期性、多灶性或彌曼性改變者，是神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥的信號(hào)。
      新生兒缺氧缺血性腦病的預(yù)后
      (一)后遺癥
      HIE的近期不良預(yù)后是早期新生兒死亡，遠(yuǎn)期不良預(yù)后多為腦神經(jīng)損害的后遺癥。在存活病例中缺氧缺血越嚴(yán)重，腦病癥狀持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)者，越容易發(fā)生后遺癥，且后遺癥越重。后遺癥常見的有發(fā)育遲緩、智力低下、痙攣性癱瘓、癲癇等。
      (二)提示預(yù)后不良的指征
      1．持續(xù)的低Apgar評(píng)分。生后5分鐘Apgar評(píng)分為0～3分，10分鐘評(píng)分少于5分，是預(yù)后不良的敏感指標(biāo)。重度窒息者，其病死率及神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥隨Apgar評(píng)分的時(shí)間延長(zhǎng)而增加。
      2．出生后24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)驚厥或持續(xù)驚厥者。
      3．生后較早出現(xiàn)肌張力低下，且長(zhǎng)期肌張力低下或由肌張力低下轉(zhuǎn)為伸肌張力增強(qiáng)者。
      4．生后早期出現(xiàn)昏迷，有腦干損傷表現(xiàn)如中樞性呼吸衰竭，瞳孔改變、伸肌張力增強(qiáng)等及一周后異常神經(jīng)癥狀未消失者。
      5．腦電圖持續(xù)異常，尤其呈周期性，多灶性或彌漫性改變者。
      6．顱腦超聲檢查異常，特別是腦萎縮或腦實(shí)質(zhì)囊性變者，或未成熟兒腦實(shí)質(zhì)囊性變和腦室擴(kuò)大者。
      7．頭顱CT檢查有顱內(nèi)出血者。
      新生兒窒息與缺氧缺血性腦病
      一、新生兒窒息
      新生兒窒息（asphyxiaofthenewbn）是指胎兒因缺氧發(fā)生宮內(nèi)窘迫或娩出過
      程中引起的呼吸、循環(huán)障礙。它是新生兒最常見的癥狀，也是引起傷殘和死亡的主要原
      因之一。需爭(zhēng)分奪秒搶救護(hù)理。
      【病因和發(fā)病機(jī)制】凡能使胎兒或新生兒血氧濃度降低的任何因素都可引起窒息。
      病因包括妊娠期、分娩期及胎兒本身的因素，尤以產(chǎn)程開始后為多見。
      1．妊娠期①母親全身疾病如糖尿病;②產(chǎn)科疾病如妊高癥等;③母吸毒等;④母
      親年齡＞35歲或＜16歲，多胎妊娠等。
      2．分娩期①臍帶受壓、打結(jié)、繞頸;②手術(shù)產(chǎn)如高位產(chǎn)鉗等;③產(chǎn)程中藥物使用
      不當(dāng)（如麻醉、鎮(zhèn)痛劑、催產(chǎn)藥）等。
      3．胎兒因素①早產(chǎn)兒、小于胎齡兒、‘巨大兒;②畸形如呼吸道畸形等;③羊水或
      胎糞吸入氣道;④宮內(nèi)感染所致神經(jīng)系統(tǒng)受損等。
      發(fā)病機(jī)制主要為母體與胎兒間血液循環(huán)和氣體交換障礙，導(dǎo)致呼吸衰竭繼而引起循
      環(huán)、中樞神經(jīng)、消化系統(tǒng)和代謝方面改變。
      【臨床表現(xiàn)】胎兒缺氧早期為胎動(dòng)增加，胎心率加快7160次／分;晚期為胎動(dòng)減少
      或消失，胎心減慢或停搏，羊水被胎糞污染呈黃綠或墨綠色。臨床上根據(jù)生后1分鐘的
      Apgar評(píng)分（閱表）將窒息分為輕、重兩度，0～3分為重度，4～7分為輕度。如5分
      鐘評(píng)分仍低于6分者，神經(jīng)系統(tǒng)受損較大。大多數(shù)窒息兒經(jīng)及時(shí)搶救能夠恢復(fù)，少數(shù)繼
      續(xù)發(fā)展并累及心、腦、腎器官、消化和代謝系統(tǒng)而呈休克狀。
      【治療原則】
      1．早期預(yù)測(cè)估計(jì)胎兒娩出后有窒息危險(xiǎn)時(shí)，應(yīng)做好充分準(zhǔn)備工作包括人員、技術(shù)
      和儀器物品。
      2．及時(shí)復(fù)蘇按A、B、C、D、E步驟進(jìn)行，A（airway）：盡量吸盡呼吸道粘液。
      B（breathing）建立呼吸，增加通氣;C（circulation）：維持正常循環(huán)，保證足夠心搏出
      量;D（drug）：藥物治療;E（evaluation）：評(píng)價(jià)。ABC最為重要，其中A是根本,B是
      關(guān)鍵。
      3．復(fù)蘇后處理保暖和監(jiān)護(hù)，維持內(nèi)環(huán)境和血壓穩(wěn)定，控制驚厥，治療腦水腫。
      二、新生兒缺氧缺血性腦病
      新生兒缺氧缺血性腦?。╤ypoxicischemicencephalopathy，HIE）是由于各種困
      生期因素引起的缺氧和腦血流減少或暫停而導(dǎo)致胎兒和新生兒的腦損傷。是新生兒窒息
      后的嚴(yán)重并發(fā)癥，病情重，病死率高，并可產(chǎn)生永久性功能性神經(jīng)功能缺陷如智力障礙、
      癲癇、腦性癱瘓等。
      【病因】引起新生兒缺氧缺血性腦損害的病因很多，缺氧可因：①圍產(chǎn)期窒息;②反
      復(fù)呼吸暫停;③嚴(yán)重的呼吸系統(tǒng)疾病;④右向左分流型先天性心臟病所致。缺血可因：①
      心跳停止或嚴(yán)重的心動(dòng)過緩;②重度心力衰竭或周圍循環(huán)衰竭所致。
      缺氧缺血引起腦損傷的部位與胎齡有關(guān)。足月兒主要累及腦皮質(zhì)、矢狀竇旁區(qū)，因
      為該區(qū)處于大腦前、中、后動(dòng)脈分界區(qū)故易受血壓下降的影響;早產(chǎn)兒則易發(fā)生腦室周
      圍白質(zhì)軟化，因?yàn)樵绠a(chǎn)兒矢狀竇旁區(qū)有腦膜動(dòng)脈吻合支、故該部位比足月兒耐受缺氧缺
      血，而腦室周圍白質(zhì)區(qū)是腦血流供應(yīng)中離心臟最遠(yuǎn)的部位，當(dāng)血壓下降時(shí)該部位缺血導(dǎo)
      致梗死。
      【臨床表現(xiàn)】主要表現(xiàn)為意識(shí)改變及肌張力變化，嚴(yán)重者可伴有腦干功能障礙。根
      據(jù)病情不同可分為輕、中、重度。
      1．輕度主要表現(xiàn)為興奮、激惹，肢體及下頦可出現(xiàn)顫動(dòng)，擁抱反射活躍，肌張力
      正常，呼吸平穩(wěn)，前囟平，一般不出現(xiàn)驚厥。上述癥狀一般于24小時(shí)后逐漸減輕。腦電
      圖正常，影像診斷不一定陽(yáng)性。
      2．中度表現(xiàn)為嗜睡、反應(yīng)遲鈍，肌張力減低，肢體自發(fā)動(dòng)作減少，病情較重者可
      出現(xiàn)驚厥。前囪張力正?；蛏愿?，擁抱、吸吮反射減弱，瞳孔縮小，對(duì)光反應(yīng)遲鈍。足
      月兒上肢肌張力減退較下肢重，表明病變累及矢狀竇旁區(qū);早產(chǎn)兒表現(xiàn)為下肢肌張力減
      退比上肢重，則是因腦室周圍白質(zhì)軟化所致。癥狀在生后72小時(shí)內(nèi)明顯，惡化者嗜睡程
      度加深甚至昏迷，反復(fù)抽搐。腦電圖檢查可見癲痛樣波或電壓改變，影像診斷常發(fā)現(xiàn)
      異常。
      3．重度意識(shí)不清，常處于昏迷狀態(tài)，肌張力松軟，肢體自發(fā)動(dòng)作消失，驚厥頻繁，
      反復(fù)呼吸暫停，前囟張力高，擁抱、吸吮反射消失，瞳孔不等大或放大，對(duì)光反應(yīng)差，心
      率減慢。本型死亡率高，存活者多數(shù)留有后遺癥。腦電圖及影像診斷明顯異常。腦干誘
      發(fā)電位也異常。
      【治療原則】關(guān)鍵是預(yù)防，治療以支持療法、控制驚厥和治療腦水腫為主。
      三、新生兒窒息與缺氧缺血性腦病的護(hù)理
      【常見護(hù)理診斷】
      1.氣體交換受損（impairedgasexchange）與無力清除氣道內(nèi)分泌物，導(dǎo)致低氧血
      癥和高碳酸血癥有關(guān)。
      2．體溫過低與環(huán)境溫度低下和缺乏保暖措施有關(guān)。
      3．有感染的危險(xiǎn)與免疫功能低下有關(guān)。
      4．有窒息的危險(xiǎn)與氣道分泌物增加及抽搐有關(guān)。
      5．恐懼（家長(zhǎng)）（fear）與病情危重及愈后不良有關(guān)。
      【護(hù)理措施】
      1．復(fù)蘇步驟積極配合醫(yī)生按A、B、C、D、E程序進(jìn)行復(fù)蘇。
      （1）氣道通暢（A）：①安置體位：患兒仰臥，肩部墊高2～3cm，使頸部稍后伸至中
      枕位。②清除分泌物：立即清除口、鼻、咽及氣道分泌物。
      （2）建立呼吸（B）：①觸覺刺激：拍打或彈足底和摩擦患兒背部促使呼吸出現(xiàn)。②復(fù)
      蘇器加壓給氧：面罩應(yīng)密閉口、鼻;通氣頻率為30～40次／分;壓力大小應(yīng)根據(jù)患兒體
      重而定，一般認(rèn)為示指與拇指按壓時(shí)壓力為1．5～2．okPa，每增加一指，壓力遞增
      0．5kPa;氧氣流量為5升／分或以上。通氣有效可見胸廓起伏。
      （3）恢復(fù)循環(huán)（C）：胸外按壓心臟：一般采用拇指法，操作者雙拇指并排或重疊于
      患兒胸骨體下1／3處，其他手指圍繞胸廓托在后背;按壓頻率為120次／分;按壓深度為
      胸廓壓下約1～Zcm。按壓有效可摸到頸動(dòng)脈和股動(dòng)脈搏動(dòng)。
      （4）藥物治療（D）：①建立有效的靜脈通路。②保證藥物應(yīng)用：胸外按壓心臟不能
      恢復(fù)正常循環(huán)時(shí)，可給予靜脈、氣管內(nèi)注入1：1000腎上腺素;根據(jù)醫(yī)囑，及時(shí)正確輸
      入糾酸、擴(kuò)容劑等。
      （5）評(píng)價(jià)（E）：復(fù)蘇步驟中，每操作一步的同時(shí)，均要評(píng)價(jià)患兒情況，然后再?zèng)Q定
      下一步驟操作。
      2．保暖貫穿于整個(gè)治療護(hù)理過程中，可將患兒置于遠(yuǎn)紅外保暖床，病情穩(wěn)定后置
      暖箱中保暖或熱水袋保暖，維持患兒肛溫36．5～37t：。
      3．消毒隔離嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，勤洗手及加強(qiáng)環(huán)境管理是不容忽視的一環(huán)。
      4．加強(qiáng)監(jiān)護(hù)患兒取側(cè)臥位、床旁備吸引器等物品，遵醫(yī)囑應(yīng)用止驚藥物，避免外
      滲。監(jiān)護(hù)的主要內(nèi)容為神志、肌張力、體溫、床溫、呼吸、心率、血氧飽和度、血壓、尿
      量和窒息所致的各系統(tǒng)癥狀，注意喂養(yǎng)，合理給氧，避免感染，觀察用藥反應(yīng)，認(rèn)真填
      寫護(hù)理記錄。
      5．安慰家長(zhǎng)耐心細(xì)致的解答病情，介紹有關(guān)的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)，取得家長(zhǎng)理解，減
      輕家長(zhǎng)的恐懼心理，得到家長(zhǎng)最佳的配合。體征評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)出生后評(píng)分