1個月來低燒(原來下午開始低燒,現(xiàn)在整天低燒)

      組織細(xì)胞性壞死性淋巴結(jié)炎（histiocytic necrotizing lympheadenitis），由Kikuchi及Fujimoto于1972年在日本最先報道。本病多數(shù)情況下為一種溫和的自限性疾病。少數(shù)病例可以反復(fù)發(fā)作，多器官系統(tǒng)受累，甚至導(dǎo)致死亡。本病在世界各地均有報道，但多見于東方人。 1、病因?qū)W1．1病毒感染從本病的臨床經(jīng)過來看，非典型的前驅(qū)癥狀，發(fā)熱，自限性等，提示急性的病毒感染過程。因此，大多數(shù)研究者的焦點都焦中在病毒感染的證據(jù)搜集上。多種病毒，如腺病毒，微小病毒以及人疤疹病毒屬的許多成員（CMV，EBV，HHV6）等，都有學(xué)者進行過研究。但這眾多的研究都未能提供以上病毒是導(dǎo)致本病發(fā)生的直接動因的證據(jù)。而最讓人感興趣的是HUh J等運用PCR的方法對26例本病患者的淋巴結(jié)組織進行了檢測，在其中的8例中發(fā)現(xiàn)了KSHV／HHV8的DNA。雖然該研究是一回顧性的研究，納入研究的病例未作過相關(guān)病毒的血清學(xué)檢測，故無法得知8例病毒DNA陽性的Kikuchi病患者是KSHV/HHV8的潛伏感染還是急性感染。但從本病的特征來看，更傾向于急性感染的過程。1．2免疫功能異常本病的某些患者表現(xiàn)為疾病過程反復(fù)發(fā)作，多器官系統(tǒng)受累，臨床表現(xiàn)多種多樣，有發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)痛、貧血、血沉加快、多漿膜腔積液等，酷似風(fēng)濕性疾病。在某些增生的組織細(xì)胞的胞漿中有γ-干擾素存在。Tumitai B等曾報道4例在診斷本病時發(fā)現(xiàn)ANA（1：80－1：2560）陽性的患者，其中3例在6-25個月后發(fā)展為SLE，提示本病與自身免疫疾病或結(jié)締組織疾病有著千絲萬縷的聯(lián)系。甚至有學(xué)者認(rèn)為本病就是SLE的一種特殊表現(xiàn)。2．發(fā)病機制2．1 細(xì)胞凋亡 細(xì)樹調(diào)亡是近年來本病組織發(fā)生上最重要的發(fā)現(xiàn)之一。Takakuwa等應(yīng)用DNA末端標(biāo)記法（DNA－end labeling），在受本病影響的組織中，發(fā)現(xiàn)了細(xì)胞核DNA斷裂的現(xiàn)象一此為細(xì)胞凋亡的早期特征之一。Takano等亦最早在電鏡下觀察到了受本病影響的組織中有凋亡細(xì)胞的典型形態(tài)學(xué)改變，和核染色質(zhì)的凝聚及沿核膜的著進現(xiàn)象，凋落小體（apoptotic bodies）的形成等。但本病細(xì)胞凋亡的引發(fā)機制尚缺乏統(tǒng)一認(rèn)識。有研究認(rèn)為是CD8+毒性T細(xì)胞介導(dǎo)細(xì)胞凋亡的發(fā)生?；顧z組織的免疫組化染色顯示，壞死區(qū)浸潤的細(xì)胞主要是CD8+細(xì)胞，CD68+／CD4+的槳細(xì)胞樣單核細(xì)胞亦可見到（可能是CD8+毒性T細(xì)胞的靶細(xì)胞）。實際上，與本病的早期階段相比，晚期階段的淋巴結(jié)活檢標(biāo)本中CD4／CD8的比例是下降的。這要歸因于隨著病程的進展，CD8+的細(xì)胞逐漸增多。有趣的是，在介導(dǎo)靶細(xì)胞發(fā)生凋亡的同時，CD8+毒性T細(xì)胞本身也經(jīng)歷了凋亡。關(guān)于這些細(xì)胞的行為的更深入的研究，有可能幫助我們最終認(rèn)識該病的本質(zhì)。2．2HLA-Ⅱ類抗原鑒于HLA抗原系統(tǒng)在免疫應(yīng)答過程中所起到的廣泛而復(fù)雜的作用，有研究者進行了本病與HLA抗原相關(guān)性的研究。 Tanaka等的研究顯示，在本病患者中，HLA－Ⅱ類抗原中的DPA1*01和DPB1*02等位基因的頻率遠(yuǎn)高于正常對照組。而我們知道DPB1*02等位基因在西方人中的頻率（0.4-0.8％）遠(yuǎn)低于亞洲人（4.5－9.9％），這與本病常見于東方人而西方國家發(fā)病率低這一背景相一致。提示DPB1*02等位基因與該病的發(fā)生存在某種聯(lián)系。2．3病毒蛋白有研究發(fā)現(xiàn)細(xì)胞素在本病的發(fā)病機制中起到了重要作用。已發(fā)現(xiàn)在某些病毒中（例如KSHV），含有與細(xì)胞周期的調(diào)控蛋白及信號蛋白相似的成份，如 cyclin D、bcl－2蛋白、IL－8R樣蛋白、細(xì)胞素等。某些病毒蛋白可能扮演了細(xì)胞素的角色，導(dǎo)致了細(xì)胞增生及調(diào)亡的發(fā)生。3．組織清理學(xué)改變本病中的受累組織具有典型的特征性改變。光鏡下，可見到多少不等、大小不一的凝固性坯死灶。壞死灶中有多少不等的組織細(xì)胞，漿細(xì)胞樣單核細(xì)胞，免疫母細(xì)胞浸潤，可見到組織細(xì)胞吞噬核碎片的現(xiàn)象，但缺乏中性粒細(xì)胞。壞死灶周圍也有大量的組織細(xì)胞浸潤。免疫組化染色顯示壞死區(qū)中的細(xì)胞主要是CD8+及CD68+，許多細(xì)胞中含有TIA－1顆粒（一種細(xì)胞毒性顆粒，常見于凋亡細(xì)胞中），NK細(xì)胞及B細(xì)胞則難以見到。電鏡下，可以從超微結(jié)構(gòu)方面獲得本病所累及的組織中確有細(xì)胞凋亡的證據(jù)。低倍鏡下的改變與光鏡下相似，壞死灶中散布的核碎片實質(zhì)上就是凋亡小體。在啟分辨率的電鏡下，通過核染色質(zhì)的凝聚及沿核膜的著邊現(xiàn)象，可以識別凋亡細(xì)胞，分辨細(xì)胞凋亡過程中所經(jīng)歷的各個階段的改變：最先是尚無壞死發(fā)生的漿細(xì)胞樣單核細(xì)胞，免疫母細(xì)胞，組織細(xì)胞的單純的增生階段；然后是有明顯的核碎片散布的壞死階段；最后是恢復(fù)階段。研究還發(fā)現(xiàn)凋亡小體的形成主要在壞死灶周圍的區(qū)域，顯示壞死灶周圍的區(qū)域處于細(xì)胞凋亡的早期階段。同時還可以見到部分組織細(xì)胞有吞噬凋亡小體及細(xì)胞的現(xiàn)象。4．臨床表現(xiàn)本病的臨床表現(xiàn)以淋巴結(jié)腫大，發(fā)熱及粒細(xì)胞減少最為常見。多為急性或亞急性起病，淋巴結(jié)腫大以頸部最多見，其次為膠窩，多數(shù)患者均為痛性淋巴結(jié)腫大。而發(fā)熱則多表現(xiàn)為不規(guī)則熱。除此之外，多汗、乏力、關(guān)節(jié)痛、肝脾腫大、皮疹等亦能見到。在少數(shù)病例中，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，出現(xiàn)多器官系統(tǒng)受累，酷似風(fēng)濕性疾病。且本病可與SLE、成人Still病、混合結(jié)締組織疾病等伴發(fā)，而難于區(qū)分患者的臨床表現(xiàn)系本病所致還是伴發(fā)的疾病所引起，放需注意鑒別。5．診斷如遇有原因不明的發(fā)熱，淋巴結(jié)腫大，查血象發(fā)現(xiàn)粒細(xì)胞減少，則應(yīng)考慮到本病的可能。實驗室檢查常可發(fā)現(xiàn)血沉加速，血清轉(zhuǎn)氨酶值升高，有時外周血中可直見非典型淋巴細(xì)胞。最后的確診需依靠腫大淋巴結(jié)或其他受累組織的病理活檢。需要引起注意的是，如果在取活檢時患者正處于疾病的早期階段，即淋巴結(jié)的病理學(xué)改變尚示未出現(xiàn)壞死（亦即在電鏡下看到的第一階段），則容易誤診為非何態(tài)金氏淋巴瘤。少數(shù)病例需要進一步隨訪觀察，若在診斷本病時發(fā)現(xiàn)ANA（＋）者，要警惕有發(fā)展為SLE的可能。 6．治療和預(yù)后本病為一自限性疾病，自然病程數(shù)周至數(shù)月（平均為3個月），多數(shù)情況下無需特殊治療即能自行好轉(zhuǎn)。若出現(xiàn)高熱或淋巴結(jié)腫大顯著時可適量給予糖皮質(zhì)激素。抗生素治療無效。有少數(shù)病例可發(fā)展為SLE等自身免疫性疾病，甚至導(dǎo)致死亡。通常本病中腫大的淋巴結(jié)和其他受累組織的病理學(xué)改變是一致的，都可見到典型的凝固性壞死及組織細(xì)胞浸潤。但O Neill等報道了一例19個月的嬰兒在原因不明的發(fā)熱后死亡，尸檢診斷為本病，并且發(fā)現(xiàn)在淋巴結(jié)和結(jié)外受累組織中的病理學(xué)改變不一致，因此懷疑出現(xiàn)這種特殊的病理形態(tài)學(xué)改變預(yù)示疾病的預(yù)后較差來源：中國尋醫(yī)問藥網(wǎng)