直腸癌化療問題找胡主任

      <P>你好必須要化療.方法如下</P>
      <P>靜脈化療 </P>
      <P>靜脈化療是從外周靜脈給藥化療,開始于40年代,作為腫瘤手術(shù)前后的輔助治療應(yīng)用于50年代,早先直腸癌的輔助化療以5-FU單一用藥為主,70年代以后隨著臨床研究的不斷開展,逐漸有了比較成熟的術(shù)后化療方案,由于化療的毒副作用,術(shù)前化療仍以單一小量用藥為主.常用藥物有5-FU,MMC,ADM,DDP,CTX等,三聯(lián)或4聯(lián)用藥,用藥劑量因個(gè)體差異不同,成人一般為5-FU 1.5~2.5g,MMC10~30mg,ADM 40~60mg,DDP 60~120mg,CTX 600~800mg.靜脈化療的療效報(bào)道不一,多以有效率統(tǒng)計(jì),據(jù)人體大腸癌體外短期藥敏研究報(bào)告,常用藥物的效率,MMC為82.9%,5-FU為81.3%,ADM為68.8%,DDP為56.3%. </P>
      <P>近年來的基礎(chǔ)研究結(jié)果表明,靜脈化療對(duì)直腸癌的療效不夠滿意,Riva等對(duì)胃腸癌治療的研究發(fā)展經(jīng)外周靜脈用藥,達(dá)到腫瘤組織的藥物含量極為有限,每克腫瘤組織中化療藥物的絕對(duì)劑量,僅為注射劑量的0.0007%~0.01%,其有效率僅為10%~20%,單禮成對(duì)11例直腸癌病人術(shù)前5-FU靜脈化療,每天0.75g,總量6~9g,術(shù)后切除標(biāo)本細(xì)胞形態(tài)和超微結(jié)構(gòu)觀察發(fā)現(xiàn),靜脈化療后癌細(xì)胞的形態(tài)無(wú)明顯的變性,溶解,壞死現(xiàn)象,認(rèn)為靜脈化療對(duì)中晚期直腸癌療效不明顯,靜脈化療周圍血液中藥物濃度高,毒副作用簡(jiǎn)便,不需特殊設(shè)備,易于施行,目前仍為臨床應(yīng)用.為提高療效,尚需對(duì)用藥方案,劑量,劑型,方法,時(shí)間等不斷研究改進(jìn).</P>
      <P><BR>腸腔化療</P>
      <P>腸腔化療是經(jīng)肛門直腸腔給藥,通過直腸壁粘膜吸收進(jìn)入組織而達(dá)到治療目的.腸腔化療以5-FU乳劑或栓劑單一用藥為多,給藥方法簡(jiǎn)便,將藥物經(jīng)肛門置入直腸腔內(nèi),平臥保留3h以上,每天2次,給藥總量為5~10g,休息1~2天后手術(shù). </P>
      <P>1960年Rousselet等首先報(bào)告使用腸腔化療作為大腸癌手術(shù)的輔助治療后,腸腔化療逐漸引起人們的關(guān)注.由于靜脈化療療效不夠滿意,毒副作用嚴(yán)重,為尋求更好的用藥途徑,近年來對(duì)腸腔化療的研究較為重視.周錫庚等用同位素標(biāo)記的5-FU在兔身上進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn),經(jīng)直腸腔給藥后,直腸壁和引流淋巴結(jié)內(nèi)5-FU濃度遠(yuǎn)較靜脈藥濃度高.在此基礎(chǔ)上,作者進(jìn)行了經(jīng)腸腔和靜脈兩種途徑給藥后,癌細(xì)胞的形態(tài)和超微結(jié)構(gòu)的研究.經(jīng)腸腔給藥者,每次經(jīng)肛門直腸腔應(yīng)用含5-FU 200mg的栓劑或乳劑,早晚各1次,直至術(shù)前1天,給藥總量為6750mg.結(jié)果顯示癌細(xì)胞形態(tài)有明顯破壞者,分別為40%和45%；癌細(xì)胞超微結(jié)構(gòu)有明顯退行性改變者,分別為47.5%和50.0%.靜脈給藥者,術(shù)前連續(xù)5天靜脈滴注5-FU,每天30mg/kg,5天后手術(shù).結(jié)果顯示,癌細(xì)胞的形態(tài)和超微結(jié)構(gòu)均未見明顯改變和破壞,作者認(rèn)為,直腸癌術(shù)前不宜靜脈化療,而經(jīng)肛門直腸腔給藥是最好的途徑.為了進(jìn)一步提高療效,呂軍吉等用一特制的2腔一囊管進(jìn)行腸腔滲透化療,藥囊為半透膜,全部覆蓋瘤體,囊內(nèi)為2.5%5-FU溶液,囊內(nèi)壓為10kpa.由于囊內(nèi)為正壓低滲藥液,藥液易于滲透吸收進(jìn)入腫瘤組織,從而使療效提高.通過86例臨床觀察,局部復(fù)發(fā)率比未用化療的對(duì)照組下降了22%.</P>
      <P>腸腔化療雖獲一定療效,但仍有較高的術(shù)后盆腔局部復(fù)發(fā)率.王一春通過100例臨床觀察,復(fù)發(fā)率為15%.呂軍吉等采用腸受權(quán)滲透化療后,癌細(xì)胞超微結(jié)構(gòu)及細(xì)胞核DNA合成變化不顯著.劉保池等的臨床觀察認(rèn)為,腸腔化療對(duì)瘤體小者效果好,瘤體直長(zhǎng)不足壇cm者,腸腔化療后腫瘤縮小明顯,對(duì)于腫瘤浸潤(rùn)范圍較廣者療效較差.可能是腸腔化療藥物的吸收滲透能力有限,難以進(jìn)入較深組織的緣故.而術(shù)后盆腔復(fù)發(fā),往往是部位較深,手術(shù)難以清除的病灶.</P>
      <P>動(dòng)脈化療</P>
      <P>由于動(dòng)脈血液流經(jīng)組織毛細(xì)血管后方進(jìn)入體循環(huán),因此,經(jīng)動(dòng)脈用藥不僅可用水溶性藥物灌注,還可應(yīng)用栓塞劑進(jìn)行栓塞.腫瘤的動(dòng)脈插管治療開始于60年代.1962年Newtom首先采用動(dòng)脈插管栓塞治療脊椎血管瘤獲得成功.70年代后期,腫瘤的動(dòng)脈插管治療逐漸廣泛應(yīng)用,不斷發(fā)展,現(xiàn)已成為腫瘤治療不可缺少的方法.直腸癌的動(dòng)脈插管化療以晚期或術(shù)后復(fù)發(fā)者居多.預(yù)防直腸癌根治術(shù)后盆腔復(fù)發(fā)的動(dòng)脈插管人化療,有經(jīng)皮股動(dòng)脈穿刺髂內(nèi)動(dòng)脈或腸系膜下動(dòng)脈插管化療,術(shù)中髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎插管化療.灌注用藥常以5-FU,MMC為主,三聯(lián)或4聯(lián)一次性應(yīng)用,用藥方案,劑量同靜脈化療,栓塞治療多選用碘油,明膠海綿,抗癌劑微粒膠囊,碘油和明膠海綿與等比例化療藥混合后使用,栓塞后停留于腫瘤組織內(nèi),化療藥物緩慢釋放發(fā)揮作用,腸系膜下動(dòng)脈栓塞應(yīng)謹(jǐn)慎,需防止腸壞死穿孔,一般采用碘油,而不宜應(yīng)用其它栓塞劑栓塞治療.</P>
      <P>成文彩等為探討盆腔惡性腫瘤化療的最佳給藥途徑,對(duì)17例婦科惡性腫瘤不同途徑應(yīng)用順鉑100mg化療,用原子吸收光譜法測(cè)定用藥后盆腔腫瘤組織和外周靜脈血中鉑的含量.結(jié)果經(jīng)皮股動(dòng)脈穿刺髂內(nèi)動(dòng)脈插管化療組,盆腔腫瘤組織中鉑的含量9.93μg/ml,外周靜脈血中鉑的含量為0.009μg/ml,靜脈化療組,盆腔腫瘤組織中鉑的含量為1.11μg/ml,外周靜脈血中鉑的含量為0.95μg/ml,動(dòng)脈化療組盆腔腫瘤組中鉑的含量是靜脈化療組的8.94倍.動(dòng)脈化療病灶定位準(zhǔn)確,化療藥物集中于盆腔組織內(nèi),使局部組織中的藥物濃度大大提高,這是提高療效的重要因素,動(dòng)脈化療藥物在盆腔組織中彌散充分廣泛,加用栓塞治療,使腫瘤血管閉塞缺血,藥物停留時(shí)間延長(zhǎng),有利于提高療效：實(shí)體瘤的化療療效,取決于藥物到達(dá)腫瘤組織的濃度和藥物與腫瘤組織作用的時(shí)間.動(dòng)脈化療雖可提高盆腔組織中藥物濃度,但血液流速快,藥物在腫瘤組織中停留及與腫瘤組織作用的時(shí)間短暫,即便栓塞治療,使藥物在局部組織中停留的作用也不大.因此,動(dòng)脈化療效果的顯著提高仍有限,動(dòng)脈化療的實(shí)施需一定的設(shè)備和操作技術(shù),治療費(fèi)用較高,目前臨床上尚未廣泛應(yīng)用,亦未見系統(tǒng)的預(yù)防直腸癌根治術(shù)后盆腔復(fù)發(fā)的療效報(bào)道.</P>
      <P>由于盆腔臟器與盆壁之間交通支豐富,在Miles手術(shù)中永久性結(jié)扎雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈不會(huì)發(fā)生盆腔臟器缺血壞死和功能障礙.因此,有人在施行Miles手術(shù)時(shí)行雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎,結(jié)扎遠(yuǎn)端動(dòng)脈插管,術(shù)后2周經(jīng)導(dǎo)管化療.據(jù)報(bào)道,結(jié)扎髂內(nèi)動(dòng)脈45min后,在結(jié)扎線遠(yuǎn)端即可見到血管造影劑顯影,表明已開始建立有效的側(cè)技循環(huán),側(cè)枝循環(huán)的建立,有可能使從導(dǎo)管灌注的藥物不能逆?zhèn)戎ρ鲝浬?留下藥物不能到達(dá)的“死角”而影響療效.因此,其療效可能比不結(jié)扎動(dòng)脈的動(dòng)脈化療差.</P>
      <P>綜上所述,應(yīng)用化療預(yù)防直腸癌根治術(shù)后盆腔復(fù)發(fā)有效果,對(duì)于腫瘤較小,瘤體直徑小于4cm,病變較淺者,可采用腸腔化療.瘤體較大,浸潤(rùn)較深者,有條件時(shí)可應(yīng)用經(jīng)皮股動(dòng)脈穿刺,髂內(nèi)動(dòng)脈或腸系膜下動(dòng)脈插管栓塞灌注化療,無(wú)條件時(shí)則應(yīng)用靜脈化療.為顯著提高化療方法療效,須提高盆腔組織藥物濃度,并充分地?cái)U(kuò)散,長(zhǎng)時(shí)間地停留,但這是有待進(jìn)一步探索的問題.</P>
      <P>但是,應(yīng)該注意的是,化療的副作用比較嚴(yán)重,所以,現(xiàn)在醫(yī)家大多在給病人進(jìn)行化療的同時(shí)囑咐吃一些純中藥制劑來降低毒副作用!如在進(jìn)行膽管癌化療時(shí)應(yīng)吃一些中藥如：珍香膠囊,華蟾素片,抗癌平丸,西黃丸,食道平散等!</P>