化膿性腦炎的愈后及恢復(fù)

      【治療措施】1.化腦預(yù)后好壞與是否早期明確病原菌，選擇恰當(dāng)?shù)目股剡M(jìn)行治療密切相關(guān)。經(jīng)腦脊液檢查初步確診后，應(yīng)盡快由靜脈給予適當(dāng)、足量的抗生素，以殺菌藥物為佳，并根據(jù)病情按計劃完成全部療程，不可減少藥物劑量與改變給藥方法。始終不能明確病原菌者，多由于診斷未明時曾不恰當(dāng)使用抗生素所致。如在流腦流行季節(jié)，年長兒童一般應(yīng)先考慮系腦膜炎雙球菌所致，如有瘀點、瘀斑則更可疑?？上扔们嗝顾?、氨芐青霉素、磺胺治療，再根據(jù)反應(yīng)高速用藥。病原菌未確定的散發(fā)病例，尤其嬰幼兒，應(yīng)先按病原未明的化腦治療，特明確病原菌之后，再更改藥物。目前多主張用三代頭孢菌素，如頭孢三嗪噻肟、頭孢氨噻肟或二代頭孢菌素如頭孢呋肟。治療效果滿意時，體溫多于3天左右下降，癥狀減輕，腦脊液細(xì)菌消失，細(xì)胞數(shù)明顯減少，其它生化指標(biāo)亦有相應(yīng)好轉(zhuǎn)，此時可繼用原來藥物治療，二周后再復(fù)查腦脊液。如治療反應(yīng)欠佳，需及時腰穿復(fù)查，觀察腦脊液改變，以確定所用藥物是否恰當(dāng)，再酌情調(diào)整治療方案。鑒于化腦是一嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，其預(yù)后與治療密切相關(guān)，故應(yīng)嚴(yán)格掌握停藥指征，即在完成療程時癥狀消失、退熱一周以上，腦脊液細(xì)胞數(shù)數(shù)少于20×106/L，均為單核細(xì)胞，蛋白及糖量恢復(fù)正常（流腦停藥指征見另章節(jié)）。一般情況下，完全達(dá)到這些標(biāo)準(zhǔn)，少需8～10天，多則需1月以上，平均2～3周左右。(1)病兒年齡對抗生不經(jīng)選擇有一定的指導(dǎo)意義，如年長兒童患流感桿菌腦膜炎較少，新生兒化腦大多數(shù)是腸道革蘭氏陰性桿菌的藥物。一般主張用一般氨其糖類藥物甙類青霉素，因慶大霉素、丁胺卡那霉素對腸道革蘭氏陰性桿菌有效，而青霉素對鏈球菌、肺炎鏈球菌、腦膜炎雙球菌均有效。也可選用氨芐青霉素這一廣譜抗生素代替青霉素，耐藥菌株可用按芐青霉素加頭孢氨噻肟。新生兒尤其未成熟兒一般忌用氯霉素，因其肝、腎發(fā)育尚未成熟，對氯霉素的代謝、排泄功能尚不健全，易引起中毒，表現(xiàn)為“灰嬰綜合征”，甚至休克死亡。(2)保證藥物在腦脊液中達(dá)到有效濃度：首先應(yīng)選用易于透過血腦屏障的藥物，使腦脊液中抗生素濃度超過抑菌濃度10倍以上。并要注意給藥方法及用藥劑量。氯霉素、磺胺嘧啶、靜注甲氧芐氨嘧啶（TMP）能較好到達(dá)腦脊液，保持有效的抗菌濃度，特別是氯霉素也較多通過發(fā)炎的腦膜。腦膜通透性隨病情好轉(zhuǎn)逐漸恢復(fù)正常，因而繼續(xù)進(jìn)入腦脊液的藥量亦隨之減少。為保證治療效果，需大劑量由靜脈給藥，直到療程結(jié)束，不可中途減量及改變給藥方法。紅霉素養(yǎng)、羧芐青霉素、萬古霉素、1～2代頭孢菌素、氨基糖酐類抗生素通過血腦屏障的能力能較差。(3)如果選用的藥物能很好通過血腦屏障，原則上不需鞘內(nèi)注射，以免出現(xiàn)不良反應(yīng)及增加病兒痛苦慶大霉素、丁胺卡那霉素等藥不易到達(dá)腦脊液，可采用鞘內(nèi)或腦室注射給藥。對延誤診治的嬰兒晚期化腦，腦脊液外觀有膿塊形成，或細(xì)菌對抗生素耐藥時，加用鞘內(nèi)注射抗生素可提高治愈率。根據(jù)抗生素在腦脊液中存留時間，每日或隔日注射一次，一般連用3～5次，直到腦脊液轉(zhuǎn)為清晰，細(xì)胞數(shù)明顯下降，細(xì)菌消失。對葡萄糖球菌或少見細(xì)菌存在，或鞘注3～5次后腦脊液仍呈明顯炎癥改變時，則可延長鞘內(nèi)注射時間，甚至可連續(xù)給7～10次。進(jìn)行鞘內(nèi)注射時，藥物必須稀釋至一定濃度，可用抽出之腦脊液或生理鹽水稀釋，需注意注入液量應(yīng)略少于放出之腦脊液量。注射速度應(yīng)緩慢。(4)腦室內(nèi)注藥：由于存在血腦屏障及腦脊液單向循環(huán)，對并發(fā)腦室膜炎病兒采用靜脈及鞘內(nèi)注射，藥物很難進(jìn)入腦室，腦室液中抗生素濃度亦不易達(dá)到最小抑菌濃度的50倍，故近年有人主張腦室注藥以提高療效。對顱內(nèi)壓明顯增高及腦積水病兒，采用側(cè)腦室穿刺注藥，同時還可作控制性腦脊液引流減壓。2.除流腦外，過去在化腦診斷明確后多主張常規(guī)使用氫化可的松、2～5日后改口服強(qiáng)的松至10～20日，以期減少顱內(nèi)炎癥粘連，并認(rèn)為腎上腺皮質(zhì)激素對化腦雖無直接治療作用，但使用后有利于退熱及緩解顱內(nèi)高壓、感染中毒等癥狀，但嚴(yán)格的對照觀察無論在減少病死率或后遺癥，均未見明顯效果。3.對癥處理某些癥狀可并發(fā)癥能直接危及病兒生命，應(yīng)及時處理。(1)控制驚厥：頻繁驚厥必須控制，以免發(fā)生腦缺氧及呼吸衰竭。其中最常見的原因是顱內(nèi)壓增高和低鈣。除用脫水藥降低顱壓，常規(guī)補(bǔ)鈣外，對癥治療采用安定、水合氯醛、副醛、苯巴比妥等藥物抗驚厥，亦很必要。（2）減低顱內(nèi)壓（3）搶救休克及DIC。（4）確診后用3%鹽水6ml/kg緩慢滴注，可提高血鈉5mmol/L，若仍不能糾正，可再給3～6ml/kg。同時應(yīng)限制入量，每日800～900ml/m2，給液成分與一般維持液相同。由于大量應(yīng)用鈉鹽，必然增加鉀和鈣離子的丟失，必須注意補(bǔ)充。（5）大量液體積聚可使顱內(nèi)壓增高，除引起癥狀外，還可壓迫損傷腦組織，影響遠(yuǎn)期預(yù)后；且積液發(fā)生與感染有關(guān)，有時液體本身即為膿性，如不穿刺引流，很難自行吸收。穿刺放液應(yīng)根據(jù)以下情況處理：①顱骨透照度驗陽性得，可行穿刺以確定積液性質(zhì)。②積液量不多，非膿性，蛋白含量不高，臨床無顱壓增高表現(xiàn)，治療經(jīng)過順利者，不再穿刺，定期透照復(fù)查，大多數(shù)病兒在1～2個月內(nèi)積液自行吸收?！材X膜下積液有明顯炎性改變時，可診斷為硬膜下積膿。積液量較多，同時有顱內(nèi)壓增高癥狀；蛋白會計師高，色發(fā)黃，③硬膜下積膿時均應(yīng)穿刺放液。開始每日或隔日穿刺1次。每次放液量，每側(cè)以少於30ml為宜，兩側(cè)總量一般不超過60ml。1～2周后酌情延長穿刺間隔時間，減少穿刺次數(shù)，直到癥狀消失。④個別病兒雖經(jīng)反復(fù)穿刺放液及長期觀察，積液量仍不減少，顱內(nèi)高壓的表現(xiàn)或局灶性大腦功能受損的癥狀和體征都不減輕，過去主張用手術(shù)摘除囊膜，以免腦組織受壓，引起腦萎縮或神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。但近甘余年來未見有手術(shù)摘膜報導(dǎo)。相反，個別多次放液不愈的患兒，經(jīng)保守觀察數(shù)月，往往積液可自行吸收終至痊愈。⑤有硬膜下積膿時，可進(jìn)行局部沖洗，并注入適當(dāng)抗生素（劑量參考鞘內(nèi)注射藥量）及地塞米松1mg/次。4.病室應(yīng)空氣流通，溫度適宜。對急性期病兒需嚴(yán)密守抗觀察，定期測呼吸、脈搏、血壓、觀察尿量、呼吸狀況、瞳孔變化，以便早期發(fā)現(xiàn)休克及腦疝?；X病兒急性期入量應(yīng)控制在1000～1200ml(m2·d)，即正常生理需要量的75%。既要保證患兒入量，又要避免輸液量過多加重腦水腫。合并脫水者，應(yīng)按損失量補(bǔ)充，否則影響腦灌注?！景l(fā)病機(jī)理】細(xì)菌抵達(dá)腦膜可通過多種途徑，如外傷或手術(shù)直接接種、淋巴或血流播散等。通常腦膜炎是由菌血癥發(fā)展而來。細(xì)菌多由上呼吸道侵入，先在鼻咽部隱匿、繁殖，繼而進(jìn)入血流，直接抵達(dá)營養(yǎng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的血管，或在該處形成局部血栓，并釋放出細(xì)菌栓子到血液循環(huán)中。由于小兒防御、免疫功能均較成人弱，病原菌容易通過血腦屏障到達(dá)腦膜引起化腦。嬰幼兒的皮膚、粘膜、腸胃道以及新生兒的臍部也常是感染侵入門戶。副鼻竇炎、中耳炎、乳突炎既可作為病灶窩藏細(xì)菌，也可因病變擴(kuò)展直接波及腦膜。