中耳炎治療．急?。?！

      （一）局部治療據(jù)國內(nèi)慢性化膿中耳炎膿培養(yǎng)，細(xì)菌多為金黃色葡萄球菌、嗜血性流行性感冒桿菌，而且抗青霉素強(qiáng)的革蘭陽性菌不斷增多，用一般廣譜抗生素口服或靜注已難奏效，特別是中耳乳突粘膜下血管已瘢痕纖維化，局部血液內(nèi)藥物達(dá)不到有效濃度，相反卻使細(xì)菌產(chǎn)生了耐藥性，故局部用藥反較有利?？扇∧撆囵B(yǎng)做藥敏，選用有效藥物，常用制劑和用法基本同急性化膿中耳炎。但僅適用Ⅰ或Ⅱ型慢性中耳炎。用藥前一定要清除外耳道膿痂，患耳朝上側(cè)臥，滴藥后取排氣置換法，推壓耳屏，最好用吸引器抽引干凈，然后推壓藥液迫使進(jìn)入鼓室乳突腔內(nèi)，有的長期流膿的Ⅰ型中耳炎，經(jīng)定期合理的治療后，1～2個(gè)月內(nèi)即能痊愈。否則，用藥不當(dāng)和不堅(jiān)持每日定時(shí)滴藥，難能達(dá)到治愈目的。（二）手術(shù)治療1.慢性單純性及骨瘍性中耳炎（1）去除周圍感染病灶影響鼻通氣的鼻甲肥大、鼻息肉、鼻中隔偏曲等，應(yīng)予手術(shù)切除和矯正，慢性鼻竇炎應(yīng)進(jìn)行根治，慢性扁桃體炎和增殖體肥大應(yīng)予切除，尤其是小兒增殖體肥大和發(fā)炎，是中耳炎長期不愈的原因，切除后往往中耳炎也加速痊愈。（2）鼓室成形術(shù)為清除病變，重建聽力，50年代Wüllstein及Zöllner曾創(chuàng)用鼓室成形術(shù)（Tympanoplasty），現(xiàn)已被后人廣泛應(yīng)用。該氏于1956年將鼓室成形術(shù)分為五型：Ⅰ型（鼓膜修補(bǔ)術(shù)）：適用于鼓室內(nèi)無肉芽、膽脂瘤、骨質(zhì)無病理變化者，鼓膜修補(bǔ)成功，聽力能顯著提高。Ⅱ型（上鼓室乳突鑿開術(shù)）：適用于鼓膜邊緣部或松弛部穿孔，有肉芽及膽脂瘤，骨質(zhì)有病理改變者。Ⅲ型（鳥聽骨式術(shù)）：適用于病變輕重，聽骨鏈中斷而鐙骨完整者。清除病變組織，用殘留鼓膜或植皮與鐙骨粘著，建成一新鼓室或聽骨鏈成形，聽力即得以提高。Ⅳ型（全鼓室與小鼓室修建術(shù)）：適用于全部聽骨破壞。手術(shù)清除病變后，用殘余鼓膜或植皮，建成一圓窗與咽鼓管相通的小鼓室，使兩窗間音波阻力差增大，可改善聲音傳導(dǎo)以提高聽力。Ⅴ型（小鼓室加開窗術(shù)）：適用于聽骨缺失，鐙骨被肉芽和瘢痕組織固定。除手術(shù)建立小鼓室外，再在水平半規(guī)管上開窗，使聲波經(jīng)新窗傳入內(nèi)耳，以提高聽力。此五型有的涉及到鼓竇和乳突手術(shù)，內(nèi)容含混不清。美國眼耳鼻喉科學(xué)院聽力保存委員會(huì)提出，鼓室成形術(shù)的定義應(yīng)是一種清除鼓室疾病和重建聽覺機(jī)構(gòu)的手術(shù)，僅包括鼓膜和聽骨修補(bǔ)，不應(yīng)包括乳突手術(shù)。如涉及到乳突，應(yīng)標(biāo)明鼓室成形加乳突手術(shù)。國內(nèi)鼓室成形術(shù)多采用Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型，Ⅴ型者很少采用。通常Ⅰ型即為鼓膜修補(bǔ)術(shù)，Ⅵ型即為乳突根治術(shù)。2.嚴(yán)重骨瘍性和膽脂瘤中耳炎手術(shù)因患骨髓炎、肉芽及膽脂瘤等病變，應(yīng)清除病變以達(dá)到干耳為主，在可能條件下再改善聽力。有膽脂瘤者，必須徹底清除病變以預(yù)防發(fā)生顱內(nèi)外并發(fā)癥?，F(xiàn)將代表性幾種手術(shù)介紹如下：（1）鼓膜修補(bǔ)術(shù)中耳炎干耳1～2個(gè)月后進(jìn)行。根據(jù)穿孔大小選擇修補(bǔ)方法。①藥物燒灼補(bǔ)貼法適用于穿孔在3mm以下者，局部用包寧液棉球作鼓膜表面麻醉，亦可用1%利多卡因耳道皮下浸潤麻醉，用30%～50%三氯醋酸小卷棉子將鼓膜穿孔邊緣燒蝕成1～2mm白環(huán)，之后取消毒好的干羊膜片、雞蛋內(nèi)膜、蒜內(nèi)衣、塑料薄膜或干紙片等，涂以生物膠或甘油，貼在穿孔表面，用酒精棉球堵塞外耳孔，亦可用小明膠海棉塊塞在穿孔內(nèi)。1～2周后取下貼補(bǔ)片觀察，如穿孔邊緣不見肉芽，可再進(jìn)行一次燒灼。因鼓膜表層為復(fù)層鱗狀上皮，具有較強(qiáng)的增殖再生能力，據(jù)Litton觀察，每日可自鼓臍向外周移行生長0.05mm，一般小穿孔燒灼2～3次即可修補(bǔ)成功。②組織瓣膜移植修補(bǔ)術(shù)適用于穿孔大于0.4cm者。移植材料種類繁多，經(jīng)證實(shí)最好為自家中胚層組織，如顳筋膜、耳屏軟骨膜和乳突骨膜等。鼓膜移植分內(nèi)植、外植和夾層移植等法。除小兒外一般采用局麻。用耳道浸潤麻醉后，在顯微鏡下用小刮刀或刮匙將穿孔邊緣上皮刮除2～3mm，如穿孔大、邊緣窄，可由穿孔邊緣向外耳道延長2～3mm，刮除耳道上皮，造成供皮創(chuàng)面。取少許蘸有青霉素的明膠海棉顆粒墊在鼓室內(nèi)，取備好的移植片貼敷在刮好的鼓膜表面，外用明膠海棉填塞，為外植法（圖2）。如將鼓膜穿孔內(nèi)層粘膜刮去，將移植物片貼補(bǔ)在穿孔之內(nèi)，為內(nèi)植法。內(nèi)外植入法效果相同，可根據(jù)術(shù)者習(xí)慣選用。夾層法最適用于邊緣部穿孔者，在靠近穿孔邊之外耳道于距鼓環(huán)外3～5mm處，環(huán)形切開皮膚及鼓膜邊緣表面，取筋膜或骨膜片植入耳道皮下及鼓膜表層與纖維層之間，有利于愈合。（1）刮去鼓膜穿孔外緣上皮（斷續(xù)線）（2）游離皮片或筋膜覆蓋穿孔外方（2）聽骨鏈修復(fù)術(shù)慢性中耳炎聽骨壞死很多，最常見的是砧骨長腳，術(shù)中應(yīng)修復(fù)聽骨鏈。如砧骨長腳壞死，可將砧骨體下拉與鐙骨相接；如砧骨消失，應(yīng)轉(zhuǎn)移錘骨長突與鐙骨連接，亦可做人工砧骨連接；如只有鐙骨或足板，可做鳥聽骨和小鼓室成形。近年曾有不少采用異體聽骨及全聽骨鏈移植成功者，但取材不便，難能普遍推廣使用。（3）上鼓室鼓竇鑿開術(shù)于局麻或全麻下進(jìn)行。耳內(nèi)切口，將外耳道上方皮片連同鼓膜后份翻向前下，暴露上鼓室外側(cè)壁，用骨鑿或電鉆去除外側(cè)壁，開放鼓竇入口，暴露所有骨質(zhì)破壞和膽脂瘤病變。清除所有壞死粘膜、肉芽，清除壞死的部分聽骨和膽脂瘤，剪去錘骨頭，沖洗止血后，將外耳道皮片拉回壓向鼓竇區(qū)，并可取顳筋膜或骨膜貼補(bǔ)于鼓膜穿孔之下，外用碘仿條填塞。此術(shù)亦稱改良性乳突根治術(shù)。（4）鼓室切開術(shù)在保留外耳道后上壁和鼓室的基礎(chǔ)上清除病灶，手術(shù)分為前后徑路和聯(lián)合徑路三種。①前徑路法病變僅限于上鼓室，而鼓竇正常者。耳內(nèi)切口，將外耳道前后皮片翻向前下，暴露上鼓室壁，鑿開上鼓室，不打開鼓竇，僅清除鼓室前上及咽鼓管口病變，并進(jìn)行鼓膜及聽骨成形術(shù)。②后徑路法耳后切口，完成單純?nèi)橥昏忛_術(shù)，清除乳突和鼓竇病灶后，在顯微鏡下用電鉆自鼓竇向前下擴(kuò)大，保留鼓溝及較薄的外耳道后骨壁，于砧肌短突與鼓索神經(jīng)之間，用小鉆頭磨去面神經(jīng)隱窩后壁，暴露中鼓室的后上區(qū)，清理面神經(jīng)隱窩和圓窗周圍的病變，然后的情進(jìn)行鼓膜和聽骨重建術(shù)。③前后聯(lián)合進(jìn)路亦稱保留外耳道后壁的乳突鑿開術(shù)。1957年Jansen為了徹底清除病灶和改進(jìn)聽力，倡用聯(lián)合徑路保留外耳道后骨壁法，治療Ⅱ或Ⅲ型慢性中耳乳突炎，但必須有過硬的顯微耳科手術(shù)技術(shù)，否則中耳炎難以治愈。據(jù)Jansen報(bào)道1000手術(shù)，膽脂瘤復(fù)發(fā)率為2.2%。（5）乳突根治術(shù)于全麻下進(jìn)行，亦可試用局麻。乳突發(fā)育很小，用耳內(nèi)切口，一般用耳后切口。暴露乳突，用電鉆或骨鑿將整個(gè)乳突病變小房去除，徹底刮除肉芽和膽脂瘤（圖6），如進(jìn)行根治應(yīng)擴(kuò)大鼓竇，去除外側(cè)骨壁即斷橋，削底外耳道后骨壁至不低于砧骨窩水平，否則易損傷面神經(jīng)垂直段。在明視下手術(shù)，勿損傷腦膜板、乙狀竇板、面神經(jīng)和半規(guī)管。如疑有顱內(nèi)并發(fā)癥，即使骨壁完整，也應(yīng)磨開骨板進(jìn)行探查。如病變不重，外耳道皮膚正常，可將外耳道皮片由鼓竇處縱行剪開，分成上下兩瓣推向前方，亦可完全切除，然后清理鼓室病變，最好在顯微鏡下明社中進(jìn)行。除保留鐙骨及圓窗口外，鼓室內(nèi)壞死粘膜、肉芽、壞死聽骨、膽脂瘤及鼓膜張肌等，應(yīng)予一并清除。如鼓室病變不重，聽力損失不大，咽鼓管功能正常，可望二期進(jìn)行鼓室成形術(shù)者，清理病變組織時(shí)可以略有保守，否則病變均應(yīng)清除干凈，尤其是咽鼓管鼓口病變粘膜、肉芽，清除不盡往往是術(shù)后繼續(xù)流膿的主要原因。一般乳突根治術(shù)后，外耳道、鼓室、鼓竇及乳連成一大空腔，將保留的外耳道后壁皮片分成上下兩瓣翻向乳突腔內(nèi)，固定在耳后軟組織上，另取大腿替爾皮片植于乳突鼓室腔內(nèi)，外用碘仿紗條填塞。術(shù)后9～10日取碘仿紗條，用4%硼酸酒精滴耳，1～2周后即可干耳。手術(shù)后遺留大空腔的缺點(diǎn)是，遇有冷熱空氣和水刺激可發(fā)生眩暈和頭痛。所植皮片很薄，供血不足，容易發(fā)生上皮剝脫，產(chǎn)生潰瘍，再度流膿，或上皮堆積形成膽脂瘤。為消除術(shù)后空腔，60年代曾盛行乳突腔填塞術(shù)，即主中保留完整的外耳道后壁皮膚，然后取附近帶蒂顳肌瓣和胸鎖乳突肌瓣填充干乳突腔內(nèi)，亦有用自體肋骨、髂骨移植，甚至充填異體骨者。經(jīng)遠(yuǎn)期隨訪，雖有個(gè)別骨頭感染脫落或肌瓣吸收，腔隙復(fù)現(xiàn)，還有少數(shù)復(fù)發(fā)膽脂瘤者，一般術(shù)后均無痂皮產(chǎn)生，很少再發(fā)生感染，仍有采用價(jià)值。
      

      建議顳骨CT檢查