病史:8因子缺乏

      現(xiàn)知人體有三種血友病：①古典式血友病，即血友病A，缺乏第8因子，即抗血友病球蛋白（AHG）。這是一種遺傳性疾病，都發(fā)生在男性，由女性傳遞；即患病的父親將疾病基因傳給了健康的女兒，再由女兒傳給她所生的男孩，②Christmas病，即血友病B，缺乏第9因子，即血漿凝血致活酶（PTC）。這也是一種遺傳性疾病，女性也可得病。③血友病C，缺乏第11因子，即血漿激血致活酶光質(zhì)（PTA），也是遺傳性疾病?！九R床表現(xiàn)】血友病性關(guān)節(jié)炎的主要臨床表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腔內(nèi)出血所致。按患者血漿中凝血因子缺乏程度可分成：（一）輕型血漿中凝血因子濃度為正常人的20～60％，這些人只有在手術(shù)中會(huì)大出血。（二）中型血漿中凝血因子濃度為正常人的5～20％，有在手術(shù)或創(chuàng)傷后會(huì)大出血。（三）嚴(yán)重病例血漿水平只及正常人的1～5％。（四）極度嚴(yán)重病例血漿水平不及正常人的1％。凡血漿中凝血因子濃度低于5％的，都可以在不注意的輕微外傷后引起大出血，甚至可以"自發(fā)性"出血。大約半數(shù)的血友病患者屬嚴(yán)重型。血友病患者的關(guān)節(jié)內(nèi)出血一般起自8～9歲左右，在少年時(shí)期即有不同程度出血，至20多歲時(shí)關(guān)節(jié)已有明顯的損毀。30歲后才初發(fā)關(guān)節(jié)內(nèi)出血的很少見(jiàn)。血友病性關(guān)節(jié)炎可以分急性、亞急性與慢性三大類型。（一）急性關(guān)節(jié)內(nèi)出血好發(fā)部位順序?yàn)橄?、肘、踝、髖與肩部。往往問(wèn)不出有損傷病史。男孩好動(dòng)，輕微的外傷很可能不加注意。出血關(guān)節(jié)腫脹、硬、熱、壓痛，表面皮膚光亮發(fā)紅。關(guān)節(jié)保持屈曲位，活動(dòng)受限。補(bǔ)充凝血因子后疼痛迅速消失。如果處理及時(shí)而又不再發(fā)生出血，可以沒(méi)有任何后遺癥。（二）亞急性關(guān)節(jié)內(nèi)出血沒(méi)有對(duì)亞急性關(guān)節(jié)內(nèi)出血作出明確的規(guī)定，一般有2次以上急性關(guān)節(jié)內(nèi)出血可列為亞急性型。疼痛不太明顯，滑膜增厚顯著，關(guān)節(jié)活動(dòng)中等度受限。（三）慢性關(guān)節(jié)內(nèi)出血亞急性關(guān)節(jié)內(nèi)出血持續(xù)6個(gè)月以上。關(guān)節(jié)出現(xiàn)進(jìn)行性破壞，直至全部損毀，關(guān)節(jié)纖維化，攣縮和半脫位，但很少有骨性強(qiáng)直。X線表現(xiàn)可以分成5期：（一）第一期X線片上沒(méi)有骨骼改變，只有因出血而有軟組織腫脹陰影，髕上滑囊因積血而密度增深。（二）第二期骨骺區(qū)因廢用和充血出現(xiàn)骨質(zhì)疏松，骨骺生長(zhǎng)迅速。關(guān)節(jié)間隙不狹窄，亦無(wú)軟骨下囊腫形成。（三）第三期有軟骨下囊腫形成，大小不等，偶與關(guān)節(jié)腔相通。關(guān)節(jié)間隙不狹窄?；ど嫌泻F血黃素沉著而透亮度下降。本期的特點(diǎn)是關(guān)節(jié)軟骨面仍保持正常，是血友病性關(guān)節(jié)炎的最后可逆階段。（四）第四期軟骨破壞，關(guān)節(jié)間隙變得狹窄。在膝部表現(xiàn)為髁間切跡增寬和不規(guī)則，髕骨下極成方形。髕部變化有些類似股骨頭缺血性壞死。（五）第五期為最終末期變化，沒(méi)有關(guān)節(jié)間隙，關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)極度紊亂，有屈曲攣縮或半脫位，骨關(guān)節(jié)炎變化十分明顯。血友病患者除有關(guān)節(jié)內(nèi)出血外，還可以有下列肌肉骨骼系統(tǒng)變化。（一）血友病性囊腫和假肉瘤可有下列三種表現(xiàn)：1.單純性囊腫實(shí)質(zhì)上為局限于肌肉內(nèi)的血腫，由肌膜包裹著，不影響骨骼。2．鄰近骨骼的肌肉內(nèi)囊腫，骨皮質(zhì)受壓而變薄。3．骨膜下和骨內(nèi)出血引起假性肉瘤改變。X線表現(xiàn)為溶骨性改變，皮質(zhì)缺損，邊緣不清，有軟組織腫塊陰影，骨膜下出血時(shí)還可有骨膜反應(yīng)和新生骨形成，很象骨肉瘤。（二）肌肉內(nèi)出血以髂腰肌內(nèi)出血最為多見(jiàn)，出血往往為自發(fā)性，可能系睡眠時(shí)扭傷。臀部肌內(nèi)注射亦可引起深部血腫。（三）周圍神經(jīng)損害好發(fā)的部位順序?yàn)楣缮窠?jīng)、腓總神經(jīng)、坐骨神經(jīng)、正中與尺神經(jīng)。往往與肌內(nèi)出血同時(shí)發(fā)生，表現(xiàn)為神經(jīng)麻痹，說(shuō)明是由于血腫壓迫或牽拉神經(jīng)所致。【病理說(shuō)明】血友病性關(guān)節(jié)炎（hemophilicarthritis）是由于關(guān)節(jié)內(nèi)多次出血所致，機(jī)理不明?？梢苑殖稍缙谂c后期兩個(gè)階段。早期為關(guān)節(jié)內(nèi)出血所致滑膜反應(yīng)，后期為關(guān)節(jié)軟骨變性與關(guān)節(jié)損毀。早期的病理變化為滑膜增生，吞噬細(xì)胞內(nèi)有含鐵血黃素沉著，血管周圍有局灶性炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，滑膜下組織還可有早期纖維化，關(guān)節(jié)軟骨面上也可以出現(xiàn)血管翳。貯存在關(guān)節(jié)內(nèi)的血液中何種物質(zhì)可以產(chǎn)生滑膜增生還不太清楚?？赡苁羌t細(xì)胞膜的抗原引起自身免疫抗體形成，最后抗原一抗體復(fù)合物引起滑膜增生，這種情況，有些象類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的病理生理過(guò)程。后階段出現(xiàn)了骨軟骨損害，即軟骨下囊腫形成。產(chǎn)生軟骨下囊腫的原因可能如下：①關(guān)節(jié)腔內(nèi)壓力因有滲出而增高，使負(fù)重區(qū)出現(xiàn)破壞；②制動(dòng)后的廢用性骨質(zhì)疏松；③關(guān)節(jié)腔內(nèi)血液與炎性滑膜組織產(chǎn)生一種酶，使軟骨的基質(zhì)變性。軟骨下囊腫可大可小，負(fù)重的結(jié)果使軟骨面塌陷、崩潰，骨質(zhì)暴露，使關(guān)節(jié)受到嚴(yán)重的損毀?！局委熣f(shuō)明】治療血友病性關(guān)節(jié)炎需由血液科與矯形外科合作。（一）補(bǔ)充缺乏的因子目的是提高血中凝血因子濃度，達(dá)到止血。補(bǔ)充前首先要明確缺乏何種因子，并需除外血中存在有凝血因子抗體。目前可供補(bǔ)充的制劑有下列幾種：1．新鮮全血每毫升新鮮全血含AHG0．3u，預(yù)期應(yīng)用后病人血中AHG濃度可達(dá)正常人的4～6％。因此應(yīng)用全血難以提高AHG的血濃度，特別是庫(kù)存血中AHG進(jìn)行性減少，輸全血只能補(bǔ)充血容量而難以提高AHG水平。2．新鮮凍血漿血液抽出后3～4小時(shí)內(nèi)即迅速冷藏于-20～-40℃環(huán)境下，可保存AHG60～80％，達(dá)2～3個(gè)月之久。每毫升含AHG0．3u，預(yù)期應(yīng)用后病人血中AHG水平可達(dá)到常人的15～20％，如要將AHG水平增至20％以上，過(guò)多輸入血漿勢(shì)必增加血循環(huán)的負(fù)荷量。3．冷沉淀物將凍血漿在4℃冰箱內(nèi)化凍數(shù)小時(shí)，有一部分血漿蛋白保持于不溶解狀態(tài)。這種冷析出物富有第8因子和纖維蛋白原，可以用離心法將其分離出來(lái)。冷沉淀物每毫升含第8因子3～5u，比新鮮全血含量增加了16倍，它含有50％的第8因子和原有血漿蛋白總量的2～3％，預(yù)期應(yīng)用了血濃度可望增至常人的60～80％。4．干凍人體AHG濃縮劑每毫升干凍AHG含量為3～5u，為正常人血漿的4～6倍，使用后血濃度可達(dá)正常人60～80％，是最為理想的補(bǔ)充劑。關(guān)節(jié)腔內(nèi)或肌內(nèi)出血時(shí)需早期補(bǔ)充缺乏的因子，在血中AHG水平達(dá)正常人5～15％數(shù)小時(shí)后，出血即停止；外傷出血，或因大手術(shù)需要，應(yīng)將血中AHG水平提高至正常水平的40～50％，直至傷口完全愈合。AHG的半衰期為12小時(shí)，換言之，輸入AHG后12小時(shí)，血中AHG水平下降了1/2，24小時(shí)后只有1/4了。因此大手術(shù)后血中AHG將迅速消失。在這種情況下，多次小量輸入補(bǔ)充比單次大劑量好。以每8小時(shí)給1次比較合理。第9因子半衰期為18小時(shí)，以每12小時(shí)給藥比較合理。大量補(bǔ)充因子后會(huì)出現(xiàn)下列并發(fā)癥：出現(xiàn)抗體、溶血性貧血、肝炎和愛(ài)滋病。（二）急性關(guān)節(jié)內(nèi)出血治療1.早期少量出血，發(fā)作不滿6小時(shí)者，可輸新鮮凍血漿，劑量為15～20mg/kg，也可用AHG濃縮劑或冷沉淀物。比較嚴(yán)重的出血，或出血已達(dá)12小時(shí)以上者，需住院治療，每天輸給血漿、AHG或冷沉淀物，共2～3天；還需關(guān)節(jié)加壓包扎與石膏固定。止血后48小時(shí)方可開(kāi)始活動(dòng)。如有畸形，更換石膏以糾正畸形。凡出血較嚴(yán)重的病例在更換石膏糾正畸形和開(kāi)始鍛煉的起初2～3天內(nèi)還須繼續(xù)補(bǔ)充缺乏的因子。2.關(guān)節(jié)內(nèi)積血可有劇烈疼痛，關(guān)節(jié)穿刺可以緩解疼痛。如果穿刺前已給過(guò)缺乏的因子，或出血已達(dá)24小時(shí)以上者，關(guān)節(jié)腔內(nèi)可以有凝血塊，穿刺抽血就困難了。如果穿刺前未用過(guò)血制品，穿刺部位又會(huì)再出血。因此穿刺后應(yīng)連用數(shù)天AHG制劑，并加壓包扎，如無(wú)出血復(fù)發(fā)，方可允許開(kāi)始鍛煉。（三）亞急性關(guān)節(jié)內(nèi)出血亞急性關(guān)節(jié)內(nèi)出血系反復(fù)關(guān)節(jié)內(nèi)出血，必須補(bǔ)充AHG至正常人20～30％水平，還必須再接著每周補(bǔ)充3次，維持6～8周。在這個(gè)階段內(nèi)，鼓勵(lì)關(guān)節(jié)活動(dòng)，鍛煉股四頭肌，如有膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮，亦可以在給藥時(shí)期內(nèi)施行各種牽引方法或管型石膏以矯正畸形。（四）慢性階段為重度骨關(guān)節(jié)炎與關(guān)節(jié)畸形為控制血友病慢性、反復(fù)關(guān)節(jié)內(nèi)出血，可以考慮施行手術(shù)治療，滑膜切除術(shù)最為常用，因?yàn)殛P(guān)節(jié)內(nèi)積血的裂解產(chǎn)物對(duì)滑膜會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重后果，所以滑膜切除術(shù)后能保全關(guān)節(jié)軟骨面。但由于術(shù)后并發(fā)癥高達(dá)20％，反而限制了關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)，因此歷來(lái)對(duì)滑膜切除術(shù)的意見(jiàn)不一，指征也很紊亂。凡慢性關(guān)節(jié)內(nèi)出接受了每周2～3次因子補(bǔ)充療法6個(gè)月以后，仍不能控制時(shí)，可施行滑膜切除術(shù)?；で谐g(shù)在現(xiàn)階段還不宜列為常規(guī)治療方法。在作滑膜切除術(shù)時(shí)可將沿著膝關(guān)節(jié)邊緣生長(zhǎng)的骨刺與已退行性變的半月板切掉，以防止股四頭肌腱膜在骨刺上來(lái)回磨擦而出血。對(duì)膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮超過(guò)25°的慢性病例，可以作股骨髁上截骨術(shù)；重度毀損的關(guān)節(jié)以往都作膝關(guān)節(jié)融合術(shù)，目前已逐漸被膝關(guān)節(jié)置換術(shù)所替代。這些手術(shù)技術(shù)上都不困難，指征亦無(wú)特殊變化，只是手術(shù)具有高度的危險(xiǎn)性，必須邀請(qǐng)血液科醫(yī)師參加擬訂治療計(jì)劃。大型手術(shù)最好將AHG水平補(bǔ)充至接近正常人水平。手術(shù)最好在止血帶下施行，妥善結(jié)扎出血點(diǎn)，盡量不用電凝止血。關(guān)閉切口前先放松止血帶，尋找出血點(diǎn)予以結(jié)扎。傷口不宜敞開(kāi)引流，最好不放引流物，一切外露的鋼針均應(yīng)避免使用。如確需放引流管吸引，亦不宜久放，應(yīng)于24小時(shí)后拔除。凡術(shù)后拔引流管、拆線、拔針與關(guān)節(jié)手法都要先補(bǔ)充缺乏的因子。（五）血友病假肉瘤和骨囊腫的治療沒(méi)有補(bǔ)充療法前死亡率50％，主要原因?yàn)樾g(shù)前診斷不明，術(shù)中及術(shù)后大出血難以控制。這類病例不宜穿刺活檢。治療原則為補(bǔ)充缺乏的因子和制動(dòng)。對(duì)慢性病例或經(jīng)過(guò)治療后病灶仍進(jìn)行性增大，可考慮手術(shù)治療。術(shù)前務(wù)必補(bǔ)充因子至常人的100％。也可放射治療，使形成新生骨和硬化骨以控制血腫的進(jìn)展。